乳腺癌新辅助化疗的共识与争议

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1、乳腺癌新辅助化疗的共识与争议【摘要】局部进展期乳腺癌经过新辅助化疗可以提高切除率和增加保乳机会，对于可手术乳腺癌患者新辅助化疗和术后辅助化疗生存期相似，而新辅助化疗达到病理完全缓解（pCR）患者的生存期则明显提高。新辅助化疗宜选择含蒽环类、紫杉类等术后辅助化疗有效的方案，疗程为4~6个周期。此外，新辅助化疗还存在众多的分歧和争议，主要是完全缓解率低、无术前疗效评价确切的方法、缺少疗效和生存预测和监测手段、不能个体化选择新辅助化疗等。即使这样，一些临床、病理和分子指标对于选择新辅助化疗、提高pCR率、改善生存有一定的指导意义，外周血检测和RNA、组织芯片技术可能是新辅助化疗个体化应用研究的方向

2、。【关键词】乳腺肿瘤乳腺癌术前化疗(preoperativechemotherapy)开展于20世纪70年代，Haagensen和Stout最早提出了新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy）这一概念，当初是作为不可手术局部进展期乳腺癌的诱导化疗（inducedchemotherapy）或起始化疗(initialchemotherapy,primarychemotherapy)，特别是2001年NSABPB-18大型随机临床研究结果显示术前化疗疗效至少与术后辅助化疗一致，并发现许多原本不可手术患者术前化疗后接受了手术治疗，明显改善了生存期[1]。新辅助化疗已经成为乳腺癌多学

3、科综合治疗的主要部分。因此，后来开展的更多新辅助化疗研究主要包括了可手术乳腺癌，尽管其命名一直存在争议，但习惯上更多使用新辅助化疗一词，其次是术前化疗。2004年9月在德国更新了2003年出版的新辅助化疗全球专家讨论共识，确定了仍沿用neoadjuvantsystemicchemotherapy(NST)一词，而且新辅助化疗着重讨论的是可手术乳腺癌[2]。由于系统开展新辅助化疗临床研究仅仅不到10年的时间，对于新辅助化疗适应的对象、化疗方案、疗程、疗效评价方法与指标等均没有统一，也使研究结果参差不齐、可比性差，很多观念上仍存在较大争议[3]。1新辅助化疗作用比较一致的观点认为，新辅助化疗确实

4、能够使乳腺癌患者临床分期降低，临床总体疗效达到60%～90%，只有5%患者在治疗期间可能进展，这使乳腺癌患者的保乳机会明显增加。此外，新辅助化疗还能使3%～30%的患者达到病理完全缓解（pCR），化疗联合赫赛汀方案对HER-2过表达患者pCR达到50%左右，而且临床研究也一致证实病理完全缓解患者的生存期明显提高。NSABPB-18[1]研究发现新辅助化疗和术后辅助化疗的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）并无明显差异，但是新辅助化疗组中pCR患者的DFS和OS明显较其他所有患者长，随访9年后发现pCR患者的DFS和OS分别为85%和75%，而手术后有肿瘤残留的患者DFS和OS分别为73%和

5、58%。NSABPB-27比较了新辅助化疗AC和AC→docetaxel以及AC新辅助化疗+术后辅助docetaxel治疗，发现pCR患者的生存明显延长，HR为0.33（P＜0.0001）[4]。而且专家一致认为pCR的定义是手术切除标本中原发灶和腋下淋巴结（ALN）同时均无浸润性癌残留。但是，也有发现新辅助化疗对部分患者疗效不理想，主要是激素受体阳性、浸润性小叶癌（ILC）等类型，一些早期患者如果新辅助化疗不敏感而疗程过长有延误手术治疗的风险。正是这个原因使部分医师和患者在开展新辅助化疗过程中过于保守，常常不足4个疗程就进行手术治疗，这种情况下pCR率一般在10%以下，因此如何正确评价和预

6、测新辅助化疗效果成为争论的焦点。2新辅助化疗方案与疗程根据美国NC最新指南，目前辅助化疗的有效方案均可作为新辅助化疗方案，主要是含蒽环类和（或）紫杉类的2～3联方案。比较常用的方案有含蒽环类的二联或三联方案，如AC（阿霉素与环磷酰胺）或EC（表阿霉素与环磷酰胺）以及FAC或FEC，近年来认为联合紫杉类（paclitaxel或docetaxel）等无交叉耐药的方案可能增加疗效，主要是AC或EC序贯紫杉类单药或三联（TAC或TEC），总的临床研究结果显示，蒽环类基础上加上紫杉类大概能提高pCR率6%～16%[2,3,5]。如NSABPB-27中AC→D组比较AC组，临床完全缓解（cCR）率（63

7、%vs.40%）、总有效率（91%vs.86%）和pCR率（26%vs.14%）均有所提高[4,6]。但是，临床研究结果显示蒽环类方案加紫杉类方案在改善生存方面并不令人满意，因此对是否加紫杉类仍存在分歧。但是，Aberdeen报道CVAP×4个疗程方案有效的患者序贯单药多西他赛（docetaxel）4个疗程比继续CVAP×4个疗程的pCR率明显提高（30.8%vs.15.4%），而且3年DFS和OS也明显改善