乳腺癌的新辅助化疗

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1、乳腺癌的新辅助化疗专题讨论9/3/2021新辅助化疗的含义新辅助化疗的适应症新辅助化疗对象的优先选择新辅助化疗的使用依据新辅助化疗的优缺点新辅助化疗的化疗前准备新辅助化疗的方案和疗程新辅助化疗的疗效评估新辅助化疗对肿瘤ER、PR的影响新辅助化疗与保乳的关系尚存的疑惑讨论内容新辅助化疗(NAC)的含义指对非转移性的肿瘤在局部治疗前进行的全身性的、系统性的细胞毒性药物治疗，又称术前化疗、首次化疗和诱导化疗。新辅助化疗适应症NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IBC),其后扩展到对肿瘤较大(直

2、径>3cm)的可手术的乳腺癌。临床上腋窝淋巴结有转移以及有任何其他复发转移高危因素的可手术乳腺癌。目前，新辅助化疗已成为局部晚期乳癌治疗的标准治疗方案之一。新辅助化疗对象的优先选择原发肿瘤大小，以小的较大的为好；肿瘤分级，以高的比低的为好；多药耐药表型，以低的比高的为好；雌激素受体表达，阴性的比阳性的好；Her-2/neu表达，对阿霉素的依赖性高的比低的好，对米托蒽醌的依赖性低的比高的好。NAC的使用依据提出微转移灶和卫星灶不稳态概念现已公认乳腺癌不仅是一个局部病灶,而更是一个全身性疾病。很多所谓早期乳腺

3、癌病灶,有些已伴有远处或全身转移灶。临床确诊患者有5％－15％有远处转移，当肿瘤直径为2-3cm时，具有腋窝淋巴肿大潜在危险性大于60％，而远处微小转移的危险性超过50％。最终导致失败的是远处转移，潜在患者体内的微小转移灶，往往成为致死的隐患。NAC的使用依据肿瘤休眠(tumordormacy)原发乳腺癌肿出现后，转移灶可在几个月甚至几年内保持无临床症状而不被发现，这种休眠肿瘤之所以不生长，是由于肿瘤细胞的增殖和凋亡取得了平衡。有资料表现当肿瘤的增殖被同等速度的死亡所平衡时，转移灶就处于休眠状态。NAC能

4、抑制乳腺癌细胞的增殖，诱导凋亡，使癌细胞凋亡/增殖比率上升。血管生成抑制因子控制转移灶的生长也是通过间接增加肿瘤细胞凋亡的作用。NAC的使用依据降低肿瘤分期新辅助化疗可降低肿瘤分期，使原不能手术切除的肿瘤转化为能手术切除。临床上常见乳腺癌肿瘤缩小，局部区域性病灶控制，有的较小肿瘤甚可获得选用保留乳腺型手术的机会。NAC的优缺点提供尽可能早的系统性治疗，使肿瘤远处微转移灶得到更早更有效治疗。原发病灶及区域淋巴结得到降解，原本不能手术的肿瘤得以进行根治手术，原本不能保乳的肿瘤得以行保乳根治术。提供宝贵的体内肿

5、瘤化疗敏感性的信息，为术后辅化疗方案选择提供依据。抑制术中肿瘤细胞的转移活性和术后微转移肿瘤细胞的快速增长。优点可使细胞毒性药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤的内部，避免手术后肿瘤血管床破坏而降低肿瘤组织中化疗药物浓度，从而提高化疗效果。通过观察乳腺癌对新辅助化疗的反应性来预测乳腺癌的长期生存率，为乳腺癌提供新的有效的预后指标。有可能提高乳腺癌患者的长期生存率及无瘤生存率，尤其是化疗后达到PCR的患者。提供一个良好的化疗药物疗效评价的生物学模型，加快抗肿瘤新药的发展。缺点约20％的乳腺癌患者对新辅助化疗不敏感

6、，NAC将延误其局部治疗的时机。由于NAC能降解区域淋巴结分期，致无法从区域淋巴结转移情况来判断其预后。NAC使肿瘤原发病灶缩小甚至完全消失，致对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素的分析造成困难。NAC前乳房肿块活检的假阳性结果造成不必要的细胞毒性药物的治疗。NAC的化疗前准备心功能检查。肝肾功能检查。血液系统、造血功能的检查。全身性各重要脏器功能的检查文献报导NAC后，乳癌原发病灶CCR为6.6－36％，PCR为3.7－18％。NSABP报导，细针穿刺活检在肿瘤诊断方面的假阳性率为0.3％，由此导致不

7、必要化疗比率为2％。建议最好行空心针穿刺活检。乳腺癌区域淋巴结转移的诊断主要依靠细针吸取细胞学检查。明确乳腺癌病理学诊断乳腺癌原发病灶和区域淋巴结转移的定量评估意义：有利于化疗前对乳腺癌进行准确分期；有助于了解新辅助化疗前后病灶的缓解情况。原发病灶属于可测量病灶，可通过体格检查、超声波、钼靶检查、CT及MRI等方法进行双径测量。区域淋巴结属于可评估病灶，主要靠临床体检进行评估，结合影像学诊断技术。肿瘤缓解标准：完全缓解（CR）：肿瘤病灶完全消失。部分缓解（PR）：肿瘤病灶最大径及其垂直径的乘积减少超过5

8、0％。疾病稳定（SD）：肿瘤病灶最大径及其垂直径的乘积减少低于50％，或增加低于25％。疾病进展（PD）：肿瘤病灶最大径及其垂直径的乘积增加超过25％。远处转移的评估新辅助化疗是针对非转移性肿瘤而进行的，因此在NAC前，必须排除可观察到的肿瘤远处转移。化疗前常规进行肺、肝脏和全身骨骼的影像学检查，以除外肿瘤的远处转移。新辅助化疗方案及疗程的选择乳腺癌的新辅助化疗已越来越引起临床医师的重视，但目前尚无较为理想的统一方案。目前应用