结直肠癌肝转移新辅助化疗的共识与争议

《结直肠癌肝转移新辅助化疗的共识与争议》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、结直肠癌肝转移新辅助化疗的共识与争议梁后杰，赵晓昕（第三军医大学西南医院肿瘤科，重庆400038）在世界范围内，结直肠癌每年的新发病例约为940000例，其中有15%～25%的患者在初诊时已被确诊有肝转移，而有25%～35%的患者在后来的病程中也会发生肝转移；其中1/3～1/2的患者为仅有肝转移。研究证实，经手术治疗的结直肠癌肝转移患者的5年生存率可达25%～40%，而未经手术治疗的5年生存率仅为0%～5%。所以，结直肠癌肝转移患者能否争取行手术切除，是治疗过程中的关键。在有机会接受手术治疗的患者中，约有80%～90%的

2、患者在初诊评估时是不可行I期手术切除的。临床研究证实他们仍有可能从术前的新辅助化疗中获益，提高根治性切除的潜在可能性，从而延长生存期。而10%～20%的可行I期手术切除的少数患者，是否在术前进行新辅助化疗尚有争议，临床试验的结果提示未能有生存获益。1.新辅助化疗是否可使所有的结直肠癌肝转移患者受益一个随机、多中心的临床试验统计显示术前化疗对于可切除的结直肠癌肝转移患者未能有明显的生存获益，但分层统计显示如果在术前化疗中病灶的反应为稳定以上者5年生存率可达85%，相对于没有接受术前化疗者的35%有明显差异[1]。另外一个研

3、究观察了131个患者，在术前化疗中肿瘤病灶缓解、稳定、进展者的5年生存率分别为37%、30%、8%，因此肿瘤在术前化疗期进展可作为是预后欠佳的提示，不推荐继续行手术治疗[2]。反对者认为，术前化疗可以加重肝细胞的损伤，影响术后恢复；且化疗中达到完全缓解的肝转移病灶仍有进展的可能，对这些病灶是切除还是保留，仍有争议。晚期结直肠癌患者就诊时往往已无法立即接受手术切除，新辅助化疗可以缩小转移病灶，将最初的“不可切除”变成“可切除”。研究表明，只接受化疗而不进行手术的患者5年生存率只有1%～2%，而接受根治性切除术的结直肠癌肝转

4、移的患者5年生存率可达30%～50%。2007年ASCO会议公布的EORTC作者简介:梁后杰,男,河南省新乡市人,博士,主任医师,教授，主要从事肿瘤耐药机制及肿瘤分子靶向治疗方面的研究,发表论文100余篇,其中SCI收录论文3篇,参编专著3部。获军队科技进步二等奖2项,三等奖1项,承担国家自然科学基金3项，重庆市自然科学基金重点课题及省部级科技攻关课题8项。电话：(023)68754128,E-mail:lianghoujie@sina.com收稿日期：2008-10-17；修回日期：2008-10-2240983临床实

5、验结果，表明手术前后给予FOLFOX4化疗可显著提高3年PFS达9.2%，降低复发风险率达27%。遗憾的是，由于术后化疗干扰，该实验不能明确术前化疗收益[3]。一个回顾性研究观察了1439例患者，其中有1104例的病灶是不可行I期切除的，他们接受了5-FU+LV+奥沙利铂/±伊立替康的治疗，其中138（12.5%）的患者接受了II期的根治性切除术，5年和10年的生存率分别是33%和23%，这个结果优于那些没能接受切除术的患者而劣于I期接受手术的患者[4]。其他一些前瞻性研究也显示，术前化疗可使11%～56%的不可切除病灶

6、转变为可切除[5]。2新辅助化疗可能受益的人群肝转移病灶的切除与生存期直接相关，对于那些可以成功进行肝转移病灶手术切除的患者5年的总生存期为40%～58%，如果只有独立的转移灶，5年生存期可高达71.5%；手术被认为是肝转移患者获得长期生存的唯一有效途径。传统的结肠癌肝转移手术禁忌为：转移病灶多于4个；病灶在肝脏边缘或肝蒂内；可切除边缘小于1cm；不能完全切除以及有不宜手术的伴随疾病等[6]。但最近关注重点由“哪些可以切除”转变为“哪些可以保留”，只要能够完全切除，转移灶的个数与长期生存率无关，不完全性切除患者的中位生存

7、期只有14个月，而完全切除患者为44个月；如果能够完全切除，即使切除边缘为2mm，对生存时间也无明显影响。如肝外转移病灶可以同时切除，伴随肝外转移的患者也适用于手术。目前普遍认同的是，如果能够保留30%的肝组织并有足够的血液供运，没有不可切除的肝外转移病灶的患者，均可以进行手术切除[7]。对于术后复发的患者，如果评价为“可切除”，可以再次手术切除，术后5年生存率近似于初次切除者。影响5年生存率的因素包括结直肠的原发病灶，转移灶数目大于3个，CA19-9值大于100，转移灶的最大直径大于10cm，如同时合并3～4个危险因素

8、5年生存率可低至0%～2%；因此结直肠癌肝转移切除术的可能获益人群为：分期为I或II的结直肠癌；小于4个肝转移病灶；无直径大于5cm的病灶；无肝外转移的证据；CEA值小于5ng/ml；无病生存期至少2年。3新辅助化疗方案的选择新辅助化疗的目的是尽可能使“不可切除”转变成“可切除”，因此，客观反应率、转移病灶切除率及术