腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理

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1、腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理作者：李奎保红平高瑞刚刘天锡冯宝华【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)中十二指肠损伤的原因、处理方法及预防措施。方法回顾分析2000年1月至2007年12月本院LC术21640例中损伤十二指肠8例（0.037%）的临床资料。结果十二指肠损伤8例病例中，术中发现6例（中转开腹修补术3例，胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术3例），术后发现2例（胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术1例，引流营养支持保守治疗1例）。除1例因十二指肠瘘并多器官功能衰竭（MODS）术

2、后7d死亡外，其余7例均治愈出院,无严重并发症。结论LC术中十二指肠损伤的主要原因是胆囊周围炎性粘连、暴露不充分，以及分离过程中造成胃肠撕裂和灼伤穿孔。及时有效恰当的处理是预防并发症和改善患者预后的关键。【关键词】腹腔镜胆囊切除术十二指肠损伤并发症腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［１］，但损伤消化道并非少见，特别是十二指肠损伤，病情发展快，如处理不及时、不恰当，可致较严重的并发症，甚至危及患者生命。本院2000年1月至2007年12月，行LC术21640例，发生十二指肠损伤8例（占0.0

3、37%），其中1例死亡。本文就其发生原因及处理方法进行回顾性分析。1临床资料本组8例，其中男3例，女5例；年龄24～72岁（平均52岁）。慢性结石性胆囊炎7例（其中急性发作5例），胆囊息肉样变1例；病程最长31年，最短2d；合并消化道溃疡病史3例，下腹部手术史2例。术前所有病例均行B超或磁共振胰胆管成像（MRCP）复查确诊，并完成其他相关辅助检查，手术指征明确。所有病例均采用静脉复合麻醉下四孔法LC。8例损伤情况见表1。表18例LC术中十二指肠损伤的临床资料2处理及结果LC术中发现十二指肠损伤的6例，因胆囊周围炎性粘连致十二指肠与胆囊及Calot氏三角粘连较重，分

4、离时撕裂和灼伤肠道，见到肠壁破损，钝头器械可探入肠腔，消化液外溢，确认为损伤穿孔，即刻中转开腹，开腹术中确认为十二指肠前壁损伤穿孔。其中3例因炎症水肿较重，破损范围>1cm，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后3～5d通气排便，5d进食拔引流管，术后7～12d治愈出院；另3例由于炎症水肿较轻，破损范围<1cm，行单纯穿孔修补周围大网膜覆盖，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，营养支持，1例术后3d通气排便，5d进食后拔引流管，术后8d治愈出院，1例术后5d出现腹膜炎，再次探查，确认十二指肠漏，行腹腔冲洗双套管负

5、压引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，3个月后闭合治愈，另1例（72岁女性）术后4d出现腹膜炎，伤口感染裂开，消化液溢出，合并肺部感染，未获再次手术机会，术后7d因多器官功能衰竭(MODS)死亡。LC术后发现十二指肠损伤的2例，1例LC术后第2天出现腹膜炎，B超检查见有腹腔积液，经急诊腹腔镜探查为消化液，后转开腹探查，证实为十二指肠球部损伤穿孔，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后5d通气排便，进食后拔除引流管，第2次手术后9d痊愈出院；另1例LC术中用小网膜孔橡胶腹腔引流管1根，术后第3天发现腹腔引流管中有气体排出

6、，第5天进流食后引流管引流出食物，经消化道造影证实为十二指肠穿孔，因为无腹膜炎体征且引流通畅，继续给予引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，术后52d穿孔自行闭合出院。治愈病例经1个月～7年随访，情况良好。3讨论3.1LC术中十二指肠损伤的原因3.2LC术十二指肠损伤的处理LC术中一旦发生胃肠道损伤，在镜下应尽量确认损伤的部位，如果是胃前壁的损伤，周围组织结构层次清楚，无明显炎症水肿，术者具备内镜下熟练的缝合操作技能，可以行腹腔镜下缝合修补；镜下辨不清损伤部位者，应果断中转开腹探查；怀疑有肠道损伤，镜下不能确认，术中发现有胆汁外渗，不要轻易用胆囊破裂胆汁污染来解

7、释，不可抱侥幸心理，应中转开腹探查，一旦有肠道损伤被遗漏，将导致一系列严重并发症。十二指肠损伤的处理要慎重，如果条件允许，最好行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，本组3例行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合后，无并发症发生，另外3例十二指肠损伤修补术后，出现2例十二指肠漏，并有1例因严重并发症死亡。LC术后病情的观察很重要，手术后应严密观察病情变化、腹腔引流管情况、体温变化、腹部体征，及时发现并发症，果断采取恰当的措施，是改善患者预后的关键。不管发生何种性质的损伤，都会给患者带来更多的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，发生医疗纠纷，应充分重视。3.3LC

8、术中十二指