医学物理士認定機構 様式7.docx

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1、医学物理教育コース申請様式2019年度版様式7-2様式7-2施設の体制-臨床研修施設情報詳しくは「医学物理教育コース認定基準」をご覧ください。また、様式7記入要領も参照してください。必要に応じて、他の資料も提出願う場合がありますので、あらかじめご了承ください。臨床研修に該当する部門だけを記載してください。〔I〕臨床研修施設についてI-1臨床研修を行う施設施設名：住所：I-2施設における医学物理部門或いは医学物理室の位置づけ1)病院内の医学物理士が常勤する居室（施設の図面を添付し、医学物理士の常勤する居室部分にマークしてください

2、。）有（　　　m2）無2)医学物理業務を行うための独立した医学物理部門或いは医学物理室（施設内での医学物理部門の位置づけを示す資料を添付してください。）有　　　無I-3医学物理士が利用可能なカンファレンス室有　　　無I-4病床数1)病院全体の病床数床2)臨床研修に関連する分野の放射線診療に関わる病床数（混合病棟等の場合は使用平均数）床I-5貴施設は、日本医学放射線学会から（新制度での）専門医総合修練機関或いは専門医修練機関として認定されていますか？（○印で囲んでください）専門医総合修練機関：　1.いいえ　2.はい　（認定番号：

3、　　　　　）専門医修練機関　　：1.いいえ　2.はい　（承認番号：　　　　　　　）認定されている部門：放射線治療学　放射線診断学　核医学I-6貴施設は、日本放射線腫瘍学会の認定施設制度で認定を受けていますか？（○印で囲んでください）　認定機関：　1.いいえ　2.はい　（認定番号：　　　　）認定区分：A　　B　　C　　S・小児　　S・粒子線　貴施設は、日本放射線腫瘍学会の旧施設認定制度で何らかの認定を受けていましたか？（○印で囲んでください）　認定機関　　　：　1.いいえ　2.はい　（認定番号：　　　　）認定施設の内容：1.認定

4、施設　　2.準認定施設3.協力認定施設12/12医学物理教育コース申請様式2019年度版様式7-2〔II〕貴施設の構成スタッフについて以下のII-1からII-5の職種において兼務を行っている場合には、主たる業務を行っている職種に記載してください。重複しての記載はできません。II-1放射線診療を担当する医学物理士　2018年9月末時点での放射線診療を担当する医学物理士について、常勤・非常勤にわけてお答えください(詳細は記入要領を参照)。　臨床研修責任者の氏名に下線を引いてください。受け入れ施設で臨床業務に携わっていること、臨床経

5、験があることを証明できるように在職証明書（様式7-A）または職務経歴書（様式7-B）を提出して下さい。臨床研修責任者は、「様式7-1医学物理教育コース情報」の「１．担当者情報」”c)臨床研修責任者”と同じ必要があります。分野1)氏　　名医学物理士認定年（西暦）主な業務内容2)専従（1:専従、2:専従ではない）3)常　勤1.2.3.4.5.非常勤1.2.3.※医学物理士認定証のコピーを添付してください。1)治療(放射線治療分野)、診断(放射線診断分野)、核医学(核医学分野)から記載してください。2)放射線治療分野は記号で記載（様

6、式7記入要領を参照）、放射線診断分野、核医学分野は業務内容を記述してください。3)専従の医学物理士は在職証明書（様式7-A）を提出してください。II-2放射線診療を担当する医師　2018年9月末時点での放射線診療を担当する医師について、常勤・非常勤にわけてお答えください(詳細は記入要領を参照)。分野1)氏　　名医師免許取得年（西暦）日医放会員(○印)JASTRO会員(○印)認定専門医2)専従（1:専従、2:専従ではない）常　勤1.2.3.4.12/12医学物理教育コース申請様式2019年度版様式7-25.非常勤1.2.3.1)

7、治療(放射線治療分野)、診断(放射線診断分野)、核医学(核医学分野)から記載してください。2)専門分野に関して、認定されている専門医を記載してください。II-3放射線診療を担当する診療放射線技師2018年9月末時点での放射線診療を担当する診療放射線技師について、常勤・非常勤にわけてお答えください(詳細は記入要領を参照)。分野1)氏　　名診療放射線技師免許取得年（西暦）認定資格および認定年（西暦）2)専従（1:専従、2:専従ではない）常勤1.2.3.4.5.非常勤1.2.3.1)治療(放射線治療分野)、診断(放射線診断分野)、核

8、医学(核医学分野)から記載してください。2)専門分野に関して、認定されている専門技師の資格があれば記載してください。II-4線量測定或いは線量分布計算・治療器具等の工作担当者2018年9月末時点での線量測定或いは線量分布計算・治療器具等の工作担当者について、常勤・非常勤にわけ