肛垫悬吊术治疗痔的进展

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1、肛垫悬吊术治疗痔的进展.L.编辑。作者：黄河池伟蔡立群林国强【关键词】肛垫悬吊术痔近10～20年来，通过不断探索，人们对痔有了新的认识。1975年Thomson[1]根据其研究结果首次提出肛垫学说。它是由黏膜下层的血管平滑肌和弹力纤维组成，其功能是协同肛门括约肌保证肛管的正常闭合，精细地辨别气、水及粪便。1994年，Lord[2]等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即由于固定肛垫的悬韧带TrEitz和Park韧带退化、肥厚、损伤或断裂，导致肛垫的脱垂。现代外科学认为肛垫是指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心

2、[3]。对肛垫的全新认识直接导致痔概念的改变，即内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生，混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合[4]。基于上述认识，全新的痔的治疗方法或手段应运而生，现复习近10年来采用肛垫学说通过悬吊肛垫的各种术式，综述如下：　　1痔上黏膜环切钉合术(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)1998年Longo[5]等提出通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ°～Ⅳ°脱垂内痔的新方法，即痔上黏膜环切钉

3、合术。其机制是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再脱垂，肛垫恢复正常解剖位置。同时还切断了位于黏膜和黏膜下层组织中供给痔区血液的血管，术后痔血供减少[5～9]，痔核萎缩。因此PPH能取得比较满意的效果，尽管如此，在实践中尚存在一些争议。　　1.1适应证对于痔的治疗，2005年《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》(修订)[10]中指出PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ～Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。而以外痔为主的混合痔被认为不是PPH的适应证[11]，但李胜龙等[12]认为有两种外痔

4、为主的混合痔PPH手术同样可以取得非常理想的效果：一种是有内痔部分脱出的外痔为主的混合痔，另外一种是内痔部分未脱出但大便时可见肛管皮肤呈静脉曲张性水肿脱出或隆起者。从临床结果来看，通过悬吊肛垫，使肛管皮肤回复原位，外痔部分随之上移，可不用或减少处理外痔，同样取得满意疗效。　　1.2切除的组织根据PPH原意，手术是环形切除齿状线上方直肠黏膜和黏膜下层组织，即不包括内痔即病理性肛垫，但目前开展的手术中，切除的组织中有些带有肛垫组织[13,14]，并认为据PPH原意，只切除直肠黏膜，对于较大和巨大型痔核其效果常难以保证，因此主张对于较大和巨大型痔核一般将其上端作部分切除(

5、即切除部分病理肛垫)，可取得了非常理想的效果[14]。　　1.3荷包缝合的定位《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》(修订)指出于齿线上2.5～4.0cm处做荷包缝合[10]。理论上来说，把吻合口设计在内痔核的正上方是最理想的，考虑到临床上存在齿线模糊或完全消失的情况，因此综合考虑痔核上缘位置、痔核大小及齿状线位置三者来确定荷包缝合位置为宜[15]。而实践中，切除的组织中含有肛垫组织[13,14]说明实际荷包缝合位置较低，若以齿线为定位参照，不到齿线上2.5cm。　　尽管存在争议，最近两项系统评价[16,17]显示PPH较传统痔手术在近期疗效方面有明显的优势：

6、①平均手术时间短;②术后疼痛轻;③住院时间短;④术后恢复快，恢复正常工作时间短。而两者在术后并发症方面无明显差异，两者住院费用相近[17]。但PPH复发率较高[16～18]。　　2其它肛垫悬吊术　　2000年PPH开始在我国应用于重度脱垂痔的治疗[19]，由于术中所用吻合器为来自进口且为一次性材料，价格昂贵，在基层单位难以大面积推广，故产生了类似PPH的其它基于肛垫学说的肛垫悬吊术，即通过使用各种方法将近心端直肠黏膜或肛垫向上悬吊牵拉，从而起到肛垫悬吊的作用，恢复了肛垫正常的解剖位置，并切断了位于黏膜和黏膜下层组织中供给痔区血液的血管,术后痔血供减少，痔核萎缩，达到

7、治疗目的。根据悬吊方式的不同，这些肛垫悬吊术可分为以下两种：　　2.1单纯可吸收线缝扎悬吊刘民生等[20]用可吸收线在痔核顶端的痔上动脉贯穿缝扎，再用此缝线继续贯穿痔核上1/3，收紧打结成一点状悬吊。宋铎[21]在母痔区(或环状痔痔核较大处)上方直肠黏膜处，用可吸收线平行8字形缝合结扎，两针间距一定距离，深至黏膜下层，上提固定松弛的直肠黏膜，肛内一周可结扎3～4处，结扎面要高低交错，各结扎点之间至少要保留1cm以上正常黏膜。都志军等[22]于直肠左侧正中、右前、右后，距齿线上4cm，用可吸收线做一横向缝合，宽度约1.5cm。进针深度达肌层，先打一结固定，然后向直