肝移植术后肝动脉血栓形成

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1、肝移植术后肝动脉血栓形成【关键词】肝移植・肝动脉・血栓形成肝动脉血栓形成(hepaticarterythrombosis,HAT)是肝移植后严重和主要的血管并发症，约占所有血管并发症的60％，往往导致移植肝脏的急性坏死、多发性肝脓肿和胆道系统并发症，与移植较高的失败率有关。4周或30d以内发生者称为早期，约占46.7%，4周以后为晚期，约占53.3%［1］。近年，成人早期HAT发生率在3％～8％，平均诊断时间17d［2］。晚期HAT发生率为1.7%~2.8%，平均诊断时间为6个月［3］。儿童HAT发

2、生率为7.8%~10%［4］，平均发生时间8.2d。活体供肝肝移植HAT发生率在1.7%~26%。所以，对该并发症的诊断和处理水平有待提高。1HAT发生的原因或危险因素1.1血管情况及吻合技术供受体肝动脉管径不匹配或肝动脉过长、迂曲、内膜损伤等均易发生HAT。解剖学发现，约30％的肝动脉存在变异，变异的动脉增加了吻合口数目，延长了手术时间。Gunsar等［3］报告45％的HAT患者做了副肝动脉吻合。血管移植动脉重建时HAT的发生率增加，如用髂动脉架桥吻合，HAT的发生率是5.3%，而用标准方法直接吻合为3.2%［6］。成人一肝

3、两受时，HAT发生率为16.67%。在少见的儿童供肝、成人受体中，如供／受肝重量比＜0.4，则HAT可达40％。儿童肝移植中因肝动脉细小，HAT发生率高。活体肝移植时HAT的危险因素是肝动脉直径小于2mm、儿童体重低于10kg、年龄小于3岁、女性受体。Sieders等［4］报告157例儿童肝移植，总结HAT的危险因素为：供受体年龄比过低、手术时间长、做血管重建的肝动脉是否匹配。吻合技术是早期HAT形成的因素之一，但不作为晚期HAT的主要因素。缝合材料、技术的进展弥补了吻合对HAT的影响。贯彻微创外科理念，保护动脉内膜，采用显微

4、外科吻合技术和适宜的吻合材料，至关重要。1.2缺血再灌注损伤与凝血移植肝因缺血再灌注损伤，在术后早期，凝血系统与抗凝血系统失去平衡，可使血液呈高凝状态。主要原因是供体内皮细胞释放促凝血酶原激酶物质，纤维蛋白溶酶复合物升高。术中输入过多的新鲜冻干血浆以及术后抗凝不力也容易发生HAT。1.3排斥反应肝移植术后早期，急性排斥反应使血管内皮细胞受到攻击，表达多种黏附分子，动脉毛细血管床血流减慢可导致HAT。慢性排斥反应也是肝移植中后期HAT的主要原因。1.4巨细胞病毒(CMV)感染CMV阴性受体接受血清CMV阳性供体器官，HAT发生率

5、为12.7%；而在供、受体CMV均阴性时未发生HAT；在CMV阳性的受体中，HAT发生率为2.8%。CMV阴性患者接受血清CMV阳性供体器官，为HAT的危险因素。晚期HAT合并CMV感染率45％～100％［3、7］1.5吸烟史Pungpapong等［8］报道288例次肝移植中动脉并发症28例，其中有吸烟史的患者动脉并发症的发生率高于无吸烟史者（13.5%vs4.8%，P=0.015），戒烟2年以上动脉并发症降低77.6%(21.8%vs5.9%，P＝0.005），然而静脉并发症未发现与吸烟有关。Leonardi等［6］报道所有

6、HAT患者均有吸烟史。1.6基因因素HAT的基因因素很少被研究。Mas等［9］报道凝血酶原基因3’端末翻译部位20210一个单碱基变化（G变成A）与血浆凝血酶原水平增高有关，增加了血栓形成的危险。该多态性（G变成A）在移植肝脏是14.2%，但在HAT患者外周血白细胞中未发现该多态性。1.7HLA分型Sal／min，中位数是220ml/min；未发生者流量分别是436ml/min及400ml/min（P＝0.0036），HAT与术中门静脉流量无关。Kaneko等［14］认为阻力指数（RI）是判断HAT的指标，临界值是0.6，敏感

7、性83％，特异性是85％。HAT发生2d前，RI缓慢下降，未发生HAT的病例，偶有RI降低，但12h内可以自行恢复。彩超不能确定时螺旋CT检查有一定诊断意义，必要时可行磁共振血管显像。Glockner等［15］用钆增强的磁共振发现20例血管病变，7例发生HAT，无假阴性及假阳性，认为对超声检查困难或不确定的病人，MRI可提供无创、有用的方法。血管造影是肝移植术后诊断血管并发症的金标准，指征为：①肝移植术后出现高热，胆汁分泌减少，肝功能衰竭等临床表现且大剂量激素冲击治疗病情未好转；②多普勒超声确诊有HAT或肝动脉狭窄及下腔静脉狭

8、窄，需做溶栓或血管成形术；③临床高度怀疑有肝动脉血栓形成或狭窄，而多普勒超声不能确诊。但也有日本学者认为对于早期HAT，血管造影也可不施行。4治疗及预后溶栓治疗于1989年首次报道，每小时尿激酶用量可维持在10～20万U，总量不宜超过60万U。但效果不佳，应用较少。对于早期的