河北省病历书写规范xx

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立河北省病历书写规范XX　　篇一：河北省病历书写规范XX版　　河北省病历书写规范　　(XX年版)　　河北省卫生厅　　河北省卫生厅办公室文件　　冀卫办医政(XX)30号　　河北省卫生厅办公室　　关于印发(转载于:小龙文档网:河北省病历书写规范XX)河北省病历书写规范（XX年版）的通知　　各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：　　为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫

2、生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(XX年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。执行中的问题，请及时向我厅反馈。　　河北省卫生厅办公室　　XX年7月18日　　河北省病历书写规范（XX年版）　　第一章基本要求　　第一条随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一

3、标准规则的建立病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。　　第四条病历书写中几项记录格式要求。　　（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按?年、月、日?的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如?XX-2-8?或?XX年2月8日?。　　（二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录

4、到分。如?上午8点10分?记为?8:10?，?晚上8点10分?记为?20:l0?。　　（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用?mmHg?，长度单位要写?米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写?公尺、公分、公厘?等；容量应写?毫升(ml)?、?升(L)?，不能写?公升、立升?等。　　（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马

5、政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。　　第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字　　工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。　　第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。　　第七条病历书写

6、过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。　　（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：　　XX年5月20日10:00）无黄染，……随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的

7、三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。　　（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗

8、记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部?电子病历基本规范（试行）