河北省病历书写规范

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1、冀卫医字〔2007〕87号河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现

2、印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。二○○七年十一月二十二日主题词：医院管理病历规范标准通知河北省卫生厅办公室2007年11月23日印（共印200份）1河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查

3、体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。第四条病历书写应当使

4、用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未

5、得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。2第九条因抢救急

6、危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施

7、保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。第十一条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。第二章住院病历书写要

8、求及内容第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。（二