河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准

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1、河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准河北省卫生厅河北省病案质量与控制中心2011年2月2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准医院编号：科别：患者姓名：病案号：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病案首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决　手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字(二级以下医院无科主任签字)单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2

2、除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷１／项其他书写缺陷　　　　　(比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5、体格检查齐全，有专缺入院记录单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录单项否决缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、卫生部新规范中没有“籍贯”，建议删除“籍贯”婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目

3、填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，未突出重点3主诉描述不够简明扼要1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史)３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整1体格检查记录不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗

4、漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注入院记录20分科或重点检查。　需写专科情况的病历缺专科检查3　专科情况查体不准确,记录有缺陷2辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2其他空项／漏项2／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）首次病程记录10分在8小时内完成,内容完整准确。缺首次病程记录单项否决　首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病

5、程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清3病程记录40分1、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要患者入院４８小时内无主治医师或主治以上职称人员首次查房记录单项否决　疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决对危重症者未按规定记

6、录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)单项否决缺上级医师常规查房记录３／次上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成单项否决交(接)班记录内容有缺陷1/处转入科室医师未在２４小时内完成转（入）科记录单项否决转出科室医师未按时完成转出记录5转入(出)记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则1/处未反映特殊检查的情况1/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处无病情变化时

7、的记录、分析、判断、处理及结果1/处对重要的治疗未做记录及分析1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明1/处输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血指证、品种、数量及有无输血反应等３／次缺有创操作或其他特殊治疗记录5有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处缺患者病情评估记录1/处缺阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病程记录40分医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。4.

8、各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处缺会诊记录单或未在规定时间内会诊3会诊记录单内容填写缺陷1/