xx版病历书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立XX版病历书写规范　　篇一：XX年版卫生部《病历书写规范》　　XX版病历书写基本规范　　第一章基本要求　　第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条　　第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病

2、历资料可以使用蓝或黑色　　第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。　　第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。　　第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。　　第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为

3、人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。　　第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。　　第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近

4、亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。　　第二章门（急）诊病历书写内容及要求　　第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。　　第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。　　第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的

5、三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。　　第十五条　　第三章住院病历书写内容及要求　　第十六

6、条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。　　第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。　　第十八条入院记录的要求及内容。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之

7、间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食

8、等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的