xx病历书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立XX病历书写规范　　篇一：3-XX年新版《病历书写基本规范》　　XX年新版《病历书写基本规范》　　1、日期和时间：病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，不能再用am,pm。　　2、病历修改：即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。　　3、急诊抢救记录：急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。　　

2、4、现病史：在患者发病后到入院前诊治经过及结果的记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别。　　5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。　　6、辅助检查：入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号”。　　7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。　　8、日常病程记录：实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉

3、动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　9、转科记录：转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。　　3-1　　10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：应有“具体讨论意见及主持人小结意见”，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。　　11、抢救记录：必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟），a、开始抢救的时间b、抢救持续的时间c、死亡（抢

4、救无效）时间　　12、有创诊疗操作记录：无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。　　13、会诊记录：普通会诊24小时，急会诊10分钟到位，照此执行。　　14、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名”。　　15、病危通知单：时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。　　16、术前小结：术前一天应

5、有病程记录，术者要亲自查看病人并有相应记录。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　17、术前讨论记录：除以前规定讨论的内容外，必须将“可能出现的意外及并发症的防范措施”进行讨论，并有主持人小结意见。　　3-2　　不同术式的选择，应让患者签署是否同意某种术式；最后应有经治医师和术者的共同签名。　　19、术后首次病

6、程记录：除按照相应规定书写外，还应书写“应当特别注意观察的事项”。　　20、打印病历：打印必须清晰（注意勤换墨盒），打印病例纸张、字体、字号必须统一。　　21、中医病历书写基本规范由中管局另行制定。　　3-3　　篇二：住院病历书写质量评价标准(XX版)　　住院病历书写质量评价标准（XX版）　　一、入院记录25分　　1　　2　　二、病程记录40分　　3　　4　　5　　篇三：《山东省病历书写基本规范》(XX年版)随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自

7、从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　《山东省病历书写基本规范》　　(XX年版)　　与病历有关的法律、法规及规章、标准　　◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)　　《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令XX年7月1)　　◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令XX年9月1日)　　◆部门规章　　●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔XX〕11号XX

8、年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔XX〕193号XX年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[XX]286号XX年1月1日)　　《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号XX年5月1日)　　《医院处方点评管理规范(