产后孤立性髂动脉瘤破裂致死1例

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1、产后孤立性髂动脉瘤破裂致死1例【关键词】动脉瘤；伤病关系【中图分类号】r919．4【文献标识码】b【】1007—9297(某某年)o2—0058—02孤立性髂动脉瘤指仅发生于髂动脉的瘤样扩张性病变，单发或多发性，亦可双侧均受累，以管径大于2．5eltl为诊断标准，其破裂率可高达75％，临床上较少见，并与死亡密切相关。[ij发生于年轻女性剖宫产后的孤立性髂动脉瘤破裂致死者尤为罕见，尚未见有报道，笔者在检案中遇到1例，现报告如下。案例资料某女，27岁，职员。孕，产。，末次月经1999年9月18日，平时月经规律，预产期2000年6月25日，孕期常规产检未发

2、现明显异常。2000年6月913出现阴道流水。无腹痛及阴道出血，以“孕37“周待产，胎膜早破”收入院。于当日下午6点30分行剖宫产术，以lop顺利助娩一女活婴，1分钟apgar评9分。次日下午6时许孕妇出现腹痛，经松解腹带、镇痛等对症治疗后效果不明显，腹痛逐渐加剧，10时30分孕妇出现呼吸心跳加速、血压下降、四肢湿冷，经抢救无效死亡。家属以“医院诊疗不当致人死亡”为由提请尸检以查明死因尸检于6月13日进行。女性冷藏尸体，发育正常，营养良好。尸斑浅淡，分布于体背侧，指压不褪色，眼睑结膜、甲床苍白。腹部隆起，下腹有一长18(3m横行手术缝合切口。右第5、

3、6肋骨于锁骨中线处骨折。右心房见一6(3111长破口，右侧胸腔积血800m1。肝左叶见2cmx1(3111破口．脾皱缩。腹腔有血性液体约1200ml，结肠左曲、降结肠及乙状结肠系膜分别见10cmx5cm、20(3ii1x15cm、10cmx18cm大小出血，左下腹后壁有20cmx15cm大小血肿．子宫峡部横向手术缝合切口长10cm。仔细清理腹腔脏器及积血，发现左髂总动脉距腹主动脉分叉处3cm前壁有一0．4cmx0．3cm破裂口，周围包裹凝血块，破口处管壁稍向外突出，破口处有血栓样物质形成，内膜见3．5cmx2．0(3111灰黄色粥样斑块，腹主动脉及其

4、他动脉未见异常。镜下见：动脉瘤壁内膜及中膜纤维结缔组织增生．钙盐沉着，动脉壁中层弹力纤维断裂、出血伴炎性细胞浸润，管壁形成夹层，内膜附壁血栓形成。病理学诊断：粥样硬化性动脉瘤。死因：左侧孤立性髂动脉瘤破裂出血致失血性休克死亡。肋骨骨折、肝左叶及右心房破裂、胸腔出血系濒死期心肺复苏所形成。讨论骼动脉瘤发生原因主要是动脉硬化．由于机体脂质代谢紊乱使动脉内皮细胞、弹力纤维发生变性呈纤维化，致使血管壁的滋养血管阻塞，造成动脉壁组织变性、局部萎缩、脆弱而形成动脉瘤。其次外源性的创伤、感染及梅毒也是形成动脉瘤的原因之一。目前动脉穿刺造影、介入治疗及人造血管架桥后

5、造成假性动脉瘤的发生逐渐上升。[21动脉粥样硬化引起的动脉瘤常见于腹主动脉或可同时累及骼动脉，局限于骼动脉的动脉瘤即孤立性骼动脉瘤临床少见．最早由mclartn于1928年首先报道．kunz在35380例尸解中发现230例．占0．65％．steinberg在500例动脉造影中发现3例，占0．6％，以老年人多见。[3,41骼动脉瘤通常位于盆腔深部，临床症状无特异性，当瘤体较小时常难以早期诊断，一旦突然出现临床症状有时易被误诊为急性阑尾炎、结肠炎等疾病，常于手术中发现为骼动脉瘤而明确诊断。[51本例死者为27岁的年轻女性，除骼动脉发生动脉粥样硬化形成动脉

6、瘤外，腹主动脉及其他动脉均正常．发病年龄及病变特点实属罕见。动脉瘤破裂，可产生致命性大出血．常在症状发生后短时间内死亡。但由于本例死者髂动脉瘤前壁破裂口较小(0．4cmx0．3cm)。出血速度相对较慢，从开始腹痛到出现休克症状经历数小时．加上破口处位于盆腔深部，不易引起临床医生的警惕而误认为是手术创口疼痛，是造成本例医疗纠纷的客观原因。分析本例髂总动脉瘤破裂的原因．可能由于随着妊娠期子宫内胎儿的生长，盆腔内【简介】朱方成(1976一)，男，湖北十堰人，法医学助教，硕士研究生，主要从事法医病理学教学及科研工作。tezfc一8msina．corn法律与医

7、学杂志某某年年第l2卷(第2期)压力逐渐升高，给位于盆腔的动脉瘤管壁以支撑、缓冲的“保护”作用。胎儿的娩出，这种“保护”作用随即消失，病变处的血管壁不“适应”这种突然变化。乃发生破裂。由于破口小，出血速度慢，临床医生若能意识到并及时采取措施(盆腔超声检查、急诊手术)，很可能挽救患者生命。对于法医工来说，由于动脉瘤破裂口小，位置较隐蔽，详尽的尸检(仔细查找腹腔出血原因)、合理的推断也显得极为重要。若把腹腔出血原因简单归于肝脏上的破裂口(濒死期抢救过程中按压形成)，死因鉴定工作就会误入歧途。·l4l·