胃上部癌d2根治术脾门淋巴结清扫分析

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1、胃上部癌D2根治术脾门淋巴结清扫分析陈飘（广东省四会市人民医院普外科广东四会526200）【摘要】目的探讨胃上部癌脾门淋巴结转移规律及清扫方法。方法回顾性分析行胃上部癌根治性手术患者110例的临床资料。结果共清扫脾门淋巴结167枚,单病例清扫脾门淋巴结数为0〜6枚，平均1.5枚。其中10例（9.1%）脾门淋巴结转移。结论脾门淋巴结在胃上部癌有较高的转移率和一定的转移规律，有清扫的必要性，术中应根据其临床病理特征选择合理的清扫术式。【关键词】胃肿瘤胃切除术脾门淋巴结清扫术【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0

2、084-02目前胃癌根治术分为根治I式（D1）、根治II式（D2）和根治111式（D3）3种基木术式。规范的淋巴结清除己成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基木术式，须清除第2站淋巴结。对某些己有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。D2切除可作为进展期胃癌标准的手术治疗方式［1］。要完成标准的D2根治手术，脾门（No.10）淋巴结作为U、UM、MU、UML、LMU、MUL、MLU部位胃癌第2站的淋巴结在相应的D2手术中必须清扫。但

3、清扫这些淋巴结在临床实际操作中具有一定风险与难度，容易引起脾及脾血管损伤，并且关于脾脏保留与否也存在一定争议。现回顾性分析2003年〜2011年110例胃上部癌病例清扫脾门淋巴结的临床病理资料，探讨其转移规律及合理清扫方法。报道如下。1资料与方法1.1一般资料木组110例胃上癌患者，男86例，女24例；年龄36〜85岁，平均60.2岁。所有病例均行根治性胃癌D2以上淋巴结清扫术；行近端胃大部切除27例，全胃切除83例；联合胰体尾加脾切除4例，联合脾切除2例。据国际抗癌联盟（UICC）第6版TNM分期：I期8例，II期26例，III期42例，IV期34例。L2麻

4、醉与体位采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。选上腹正中切U,自剑突向下绕脐左侧至脐下3〜5cm,必要吋可切除剑突。沿腹白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注意切口应足够长，以充分显露手术野，便于操作。1.3手术步骤1.3.1腹腔内探查自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器（包括盆腔），最后检査胃的原发病灶，需査明下列各项：①肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度（T）;②癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无粘连侵犯；③有无腹膜播散（壁层腹膜、肠系膜、直肠膀胱

5、陷凹、肠壁浆膜等④女性患者须探查冇无卵巢转移；⑤肉眼下探明各组淋巴结转移情况。1.3.2探查#13、16淋巴结如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰冻病理切片。1.3.3分离大网膜整个操作过程中，助手须始终拉紧横结肠，并使苏系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结肠韧带。操作应注意动作轻柔，避免撕破脾下极包膜。1.3.4切断胃网膜左血管和胃短血管向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、体交界部充

6、分游离。此操作吋，术者左手宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力，便于解剖和切扎血管。此吋显露脾门，探查及清除#10、II组淋巴结。然后逐•一清除#6淋巴结、#12、5淋巴结、#7、8、9淋巴结、#1、3淋巴结。清扫脾门淋巴结：将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃初带与胃短动脉，显露脾门，探查脾门淋巴结（#10淋巴结）。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。清扫脾动脉干淋巴结沿右侧己游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。腹腔外脾门淋巴结清除操作要点如下：依次切

7、断脾结肠韧带、脾胃韧带前叶和脾膈韧带。充分游离脾脏及胰腺体尾部，将脾脏搬至腹腔外进行脾门淋巴结清除，先清除脾门腹侧淋巴脂肪组织，再清除脾门背侧。沿脾动脉干向中枢侧清除，显露胰腺并沿胰腺上缘脾动脉干清除，把#10、#11淋巴结整块切除。完成清除后将脾脏放冋腹腔。1.3.5切除标本提起胃窦部，离幽门2—3em处横断十二指肠，向上翻起胃体，切除胰包膜并清除胰腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧3tin处与相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳（保留近端胃约20%）。在肠钳近侧电刀切开胃壁浆肌层，电凝处理粘膜下血管，切断胃壁。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、大小网膜、横结肠系膜前

8、叶及相关脂肪淋巴组织整块切除。1.3.