急性肾衰竭的诊断思路

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1、急诊科张滢坦急性肾衰竭诊断思路定义急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病患者。广义：肾前性、肾性、肾后性。狭义：急性肾小管坏死（ATN）。肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。分类是不是急性肾衰竭？↓是哪种急性肾衰竭？↓导致急性肾衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路1、急性和慢性肾衰竭的鉴别2、确定ARF的病变部

2、位肾性肾前性肾后性3、慢性肾脏损害急性加重4、ARF肾穿刺活检指征5、判断ARF临床类型和合并症1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路组别例数ARF40CRF30病程(月)<3月3-12月>12月35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对ARF、CRF的鉴别意义P<0.01中华肾脏,1999,2vol15,No1·CRF几乎均有贫血。·肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。·肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血。·因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性

3、或肾间质性ARF。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰贫血的可能原因肾间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血全身性疾病伴发贫血原发性小血管炎SLE全身严重感染慢性肾衰急性加重急性肾衰竭的诊断思路有否夜尿多病史？·夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？·少尿指每日尿量少于400毫升。·部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿。因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。急性肾衰竭的诊断思路·B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。·ARF时肾脏常明显充血、水肿

4、，故双肾体积常增大；CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。·双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小。·肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。急性肾衰竭的诊断思路急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。

5、指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路低钙高磷在急慢性肾衰竭中的意义例数低钙高磷低钙磷正常ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。中华肾脏,1999,2vol15ARF和CRF鉴别·贫血、血钙磷可作为参考指标。·病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。·指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠的鉴别指标。·在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。急性肾衰竭

6、的诊断思路CRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤血肌酐在1-2周中明显增高确切的既往肾功能化验确切既往尿检慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变肾脏肿瘤指甲肌酐ARFYN正常异常+－正常急性肾衰竭的诊断思路2、确定ARF的病变部位·长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。·尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路·补液试验:5%GS1000ml在1小时静脉输入。·速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加

7、，可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中静脉滴注。·判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无明显增加则提示为ATN。·补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。急性肾衰竭的诊断思路·肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。·肾后性ARF主