急性肾衰竭诊断思维程序

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1、急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。一、急性肾衰竭的分类ARF可分为三大类：　肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。　肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。　肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性A

2、RF（如急性肾小管坏死），肾间质性ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种ARF较常见。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。二、急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。ARF及其病因可参考下列思路进行诊断：（一）是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转

3、，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：1.临床资料　　　下面资料可供鉴别参考：①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。②是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min＝才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF

4、。③是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。　这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。2.影像学检查　　虽然各种影象学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查。ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为此，双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴

5、别），而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。3.实验室检查　　主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。　上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差

6、。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。（二）是哪种急性肾衰竭？　ARF确诊后，即应鉴别它是哪种ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。1.是否肾前性ARF？肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性ARF有如下临床特点：①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；②病人尿量减少（不一定达到少尿

7、），尿钠排泄减少（＜20mmol/L＝，尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞500mOsm/L）；③SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1:＞10）；④病人尿常规化验正常。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性A

8、RF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助（详见第二节）。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增