急性胸痛临床诊断思维及处理程序

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1、胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性能够引起胸痛的疾病有50余种涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科早期识别高危胸痛2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段2个早：提高早期诊断和早治疗的能力1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后胸痛卒中中心：胸痛临床诊断思维及处理程序诊断思路处理程序遇见胸痛识别应用病例一男，72岁，有高血压病史20余年因“突发胸痛、肢体疼痛伴头

2、痛头晕半小时”急诊入院。患者半小时前搓“麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。三思：收集资料时你的思考？你的心态？是危重病吗？收集资料体检：体温36．5℃，脉搏65次／min，呼吸25次／min，右上肢血压160／85mm，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常．Babinski征(一)，脑膜刺激征阴性。三思：现在你的初步印象？第一

3、个要检查的是什么？结果心电图：左室高电压，ST-T改变快速血糖、心肌酶学：正常范围三思：你的解读？进一步检查？转吗？急查头颅CT示：中脑红核区低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。予以吸氧、补液等治疗。左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动上级医院结果体检：左上肢血压115／70mmHg，右上肢血压90／65mmHg，左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。随后患者立刻出

4、现意识障碍，呼之不应。进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm．对光反射灵敏，左上肢血压85／60mmHg，右上肢血压70／45mmHg再次收集资料经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CT血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂(DebakeyI型)诊断：主动脉夹层(DebakeyI型)人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。小结一有基础疾病的胸痛很可能是危

5、重症年龄是不变的原因基础疾病：高血压糖尿病冠心病肿瘤小结二有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症要注意的症状：全身湿冷尿量减少意识模糊头痛晕厥呼吸费力血压是否对称是很好获得的！效率优先，注重时效胸痛PH、PO2PCO2TnI血糖CTECGCRP病因胸痛胸痛心原性ACS，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸心原性稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等非心原性胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血

6、液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病纵膈疾病消化系统疾病心理精神原性其他肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等纵膈脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等过度通气综合征、痛风、颈椎病等分类致命性非致命性树立全局观，整体观识别应用病例二患者，男性，23岁，平素体健因“突发胸痛6小时，加重2小时”就诊患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史三思：该患者是急性胸痛吗？急

7、性胸痛可能的疾病？当日晨8时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样，向后背放射。入院查体：体温37.9℃，脉搏65次/分，呼吸16次/分，血压110/60mmHg，无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。心电图示:STⅡ，Ⅲ，AVF抬高，疑诊为“急性下壁心肌梗死”三思：你同意心梗诊断吗？重症吗？心电图STⅡ，Ⅲ，AVF，V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4×109/L，N82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml，肌钙蛋

8、白(TnI)14.8ng/ml，肌红蛋白(MB)324ng/ml，HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF35%。县医院结果给予阿司匹