急性肾衰竭诊断与治疗.ppt

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1、急性肾衰竭的诊断与治疗定义狭义：急性肾小管坏死(ATN)广义：各种病因引起的一个临床综合症。主要表现为肾功能短期内(数小时或数天）急剧进行性下降。氮质代谢废物积聚，水电解质失调，常伴少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性上升（BUN每日升高3.57mmol/L，Scr每日升高44.2umol/L；BUN、Scr升高达10.7mmol/L及88.4umol/L时，应怀疑伴高分解代谢。广义的急性肾衰竭肾前性氮质血症：各种原因引起血容量绝对或相对不足导致肾小球灌注不足，滤过率下降，不及时纠正可导致肾组织不可逆坏死。血容量不足（大出血

2、、胃肠液丢失、继发与肾的液体丢失、过度出汗）；心输出量下降（严重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞。）广义的急性肾衰竭感染性：细菌性败血症、流脑、乙脑、出血热、钩体、中毒性菌痢、急性肝炎肝肾综合征、急性胆囊炎、胰腺炎、休克肺。过敏性休克等。肾后性急性肾衰竭：尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、血块、误扎双侧输尿管、磺胺、尿酸结晶、凝溶蛋白（多发性骨髓瘤）等。上述因素解除后，肾功能可望恢复。广义的急性肾衰竭肾实质性病变细小血管炎：急性、急进性肾炎、SLE、全身坏死性血管炎、过敏性紫癜、溶血性尿毒症综合症、恶性高血压、妊高症等。急性

3、肾大血管疾病急性间质性肾炎慢性肾脏疾病加重急性肾小管和急性肾皮质坏死流行性出血热、急性尿酸性肾病ATN病因肾缺血严重创伤、手术、流产、感染、容量不足、循环衰竭、降压药或血管收缩药过量等。肾毒性外源性：药物（氨基甙类、二性霉素、甘露醇、造影剂、低右）；有机溶剂；重金属；生物毒素（蛇毒、菇类、鱼胆）。内源性：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸、钙发病机理血液动力学异常肾血流量下降，血流重新分布（交感、肾素－血管紧张素、前列腺素、内皮素、一氧化氮、管－球反馈）。肾小管上皮细胞代谢障碍ATP下降，细胞肿胀，代谢失常，细胞内酸中毒。肾小管上

4、皮脱落，管型形成，滤液回漏减少滤过，加重间质缺血。缺血早期肾滤过下降为肾自身保护，以减轻肾小管重吸收负担减少氧耗，一旦缺氧改善(再灌注）可产生大量超氧阴离子，造成严重肾损伤。病理肉眼：皮质苍白，髓质暗红。光镜：肾小管上皮细胞变性、脱落，腔内有管型、渗出物等。中毒者基底膜完整，一周左右开始恢复。缺血者呈灶样坏死，基底膜损坏，间质水肿，炎性细胞浸润。严重者，细胞不能再生而形成瘢痕。临床表现起始期介于肾前性氮质血症和ATN之间，早期合理治疗，多在1－3天逆转。非少尿型可能损害较轻，尿量﹥400ml/d。呈等张尿，临床症状轻，血

5、肌酐升高程度轻。多在一周恢复，多无明显多尿期，预后好。少尿型ATN的临床表现少尿期7－14天，个别3－4周。中毒者病程短，症状轻；挤压等严重创伤者病程长，症状重，预后差。尿改变少尿(﹤400ml/24h或﹤17ml/h)或无尿，尿混浊，蛋白＋－＋＋，可有红、白细胞和颗粒管型。挤压伤等可有肌红蛋白尿及管型。尿比重常为1.010－1.015。少尿型ATN的临床表现氮质血症一般血肌酐、尿素氮每日分别升高为44.2－88.4umol/L和3.57-7.14mmol/L，高分解代谢更甚，横纹肌断裂肌酐上升更快。系统症状消化道厌食、

6、恶心、呕吐、出血，心血管心衰、血压改变、心律失常、心包炎肺部感染、肺水肿。神经系统性格改变，定向障碍，昏迷、抽搐。少尿型ATN的临床表现血液系统正细胞、正色素贫血，白细胞、中性粒细胞升高，血小板减少、凝血异常可出现DIC及多器官功能衰竭生化及电解质异常酸中毒肾排酸减少、高分解产酸增多。高钾肾排泌减少、酸中毒、组织分解。低钠、高磷、低钙。感染30%-70%，呼吸道、伤口、泌尿道好发。与抵抗力下降、屏障破坏、不合理用抗菌素有关。少尿型ATN的临床表现多尿期尿量从少尿逐渐增加以至超过正常的时期（﹥400ml/24h），1－3周

7、。肾小管功能部分恢复，回漏停止，近曲小管水钠重吸收不完全。肾小球部分恢复，积聚产物渗透性利尿每日尿3000－5000以上，比重低。早期血尿素氮、肌酐可继续上升，为期不长。症状逐渐减轻。少尿型ATN的临床表现注意水、钠、钾失调，感染，多器官功能衰竭恢复期肾功能显著改善，尿量逐渐正常，肾小管功能轻度障碍，一般3－6月恢复，个别遗留永久性损害。实验室检查尿常规对鉴别根底疾病有帮助（蛋白、白细胞、红细胞、管型、尿酸结晶）尿生化可估计肾小管功能(尿渗透压、尿比重、尿钠、尿肌酐/血肌酐、肾衰指数、滤过钠排泌指数等。肾衰指数＝尿钠/（

8、尿肌酐/血肌酐）FeNa（％）＝〔（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）〕×100％注：尿钠、血钠单位为mmol/L，尿肌酐、血肌酐单位为mg/dl。实验室检查影像学检查与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞。包括平片、超声、逆行或下行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。肾活检指征：无明确致病原因（