急性肾损伤与急性肾衰竭的医疗诊断、治疗.ppt

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1、肾病综合征合并甲状腺功能减退AKI的定义：1.48小时内Scr升高＞26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；2.7天内Scr升高＞基线1.5倍；3.尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。肌酐标准尿量标准分级血清肌酐尿量1基础值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)<0.5ml/kg/h，持续6-12h2基础值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持续≥12h3AKF基础值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6µmol/l)，或开始肾脏替代治疗，或<18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m

2、2<0.3ml/kg/h，持续≥24h或无尿≥12小时我国急性肾损伤发病率(根据KDIGO定义)地区病人总数AKI病人数AKI发病率澳大利亚,新西兰52371518240525.6%欧洲9180687239023.1%美国184768929665524.9%Susantitaphongetal,ClinJAmSocNephrol8:14821493,2013中国多个单中心研究报告AKI发病率2.4—3.2%与缺乏重复Scr检测有关？！大城市三甲医院：2.5%地区、市、县医院：2.9%USRDSDatabases7197AKICasesaged>67yr,meanage79yr

3、,27%werediabetic,12%hadCKD.JAmSocNephrol20:223–228,2009ARF患者进展至ESRD42797例AKI肾脏短期预后CKD3765例27.4%CKD4303例10.8%CKD5129例4.3%42.5%急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别病史：发病前血肌酐值、尿检结果正常阳性阳性不详血肌酐动态变化48小时↑26.5mol/L，0.3mg/dl√不达标√不详7天内↑1.5倍肾脏大小（B超）正常小或小或正常正常或增大正常可能急性可能慢性急性慢性急/慢鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏不符合典型所见的原因ARF表现为

4、肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病瘤细胞浸润糖尿病肾病肾脏不小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）临床典型表现急性肾小管坏死或肾活检缺血、毒物临床典型表现急性小管-间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现肾小球，小血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻影象学检查肾后性ARF尿浓缩功能、尿钠补液实验肾前性ARF肾实质性ARF急性肾衰竭ACEINSAID高危人群急性肾衰竭的肾活检指征临床表现符合ATN，但少尿期>2-3周临床怀疑重症肾小球疾病导致

5、ARF怀疑过敏性AIN，临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释ARF原因AKI病因肾后性：超声未见积水、结石等因素肾小球/血管性AKI：不支持临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显肾炎综合征相应的特异性血清学检查（+）均需肾活检病理检查明确诊断判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗AKI病因肾间质性：AIN？典型的临床表现明确的药物应用史全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞↑伴肾小管功能损伤：近端及远端功能常伴贫血尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞急性间质肾炎的病因分析KidneyInt20149onl

6、ine病例数抗菌素质子泵抑制剂多种药物其他药物感染其他不明原因自身免疫性疾病NSAIDsN=95AgeGroupAKI病因：ATN典型临床表现明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白AKF进展迅速：数小时、数天伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死坏死性ATN内源性毒物血红蛋白肌红蛋白其它外源性毒物药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性ATN血容量绝对不足脱水失血体液再分布血容量相对不足心排血量减少肾脏局部血流减少ACEi/ARB肾小管坏死的病因肾脏对药物不良反应具有高度易感

7、性肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床—病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎小血管炎——急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死药物引起肾前性氮质血症1.具有收缩入球小动脉作