急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则

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1、急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则肾病科余秉治2007.8.15确立急性肾衰竭的诊断急性肾衰竭？慢性肾衰竭？在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合并急性肾衰竭）？急性肾衰竭病因及分类鉴别１．肾后性２．肾前性３．肾性三治疗原则一、确立急性肾衰竭的诊断急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下,体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。如果检查发现一个病人SCr和/或BUN异常升高，马上要回答的问题是：1.这个病人真的是肾衰竭吗？2.ARF？CRF？ARFonCRF？引起BUN及SCr假

2、性升高的因素血肌酐假性升高头孢西丁；头孢噻吩（先锋1）；头孢噻啶（先锋2）；其它头孢菌素酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中毒降低小管肌酐的排泌西米替丁SMZ-TMP(复方磺胺甲噁唑)增加肌酐的产生肌肉病变（少见）肾脏尿素代谢异常家族性氮质血症增加尿素的产生高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内固醇；应激如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/或BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF)诊断标准，确诊ARF较容易。无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草

3、药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。如果患者就诊时已经SCr和/或BUN异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是ARF还是CRF。ARF？CRF？ARFonCRF？★ARF是一个病理生理过程。★最基本的病理生理变化：GFR急骤下降，Cr升高与GFR下降不成比例。★无明确数值(ATN除外)。急性肾衰竭与慢性肾衰竭以下几点有助于两者鉴别：①既往有夜尿增多病史？②双肾大小、皮质厚薄：③贫血？贫血+高血压？④肾衰竭尚不严

4、重即出现少尿。发病早期是否曾有一过性少尿？⑤出现肾衰竭前是否有诱发ARF的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等。⑥肾功能恶化迅速？⑦指甲肌酐或者头发肌酐。①既往有夜尿增多病史②双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清③贫血/贫血+高血压④指甲肌酐或者头发肌酐增高。CRF值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小球滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率(Ccr)来判

5、断慢性肾衰病情的严重程度。美国国家肾脏基金会(NKF)－K/DOQI慢性肾脏病分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60～893GFR中度↓30～594GFR严重↓15～295肾衰竭＜15或已透析肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。慢性肾脏病是指肾损伤或者GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。Ccr(ml/min)=尿肌酐(umol/l)血肌酐(umol/l)×每分钟尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=(140－年龄)×体重(kg)×88.472×Sc

6、r(umol/l)女性在计算结果上×0.85注意：Cockcroft公式对于老年人、儿童及过于肥胖者不适用。根据血清肌酐计算Ccr的Cockcroft-Gault公式：校正Ccr(ml/min)在计算结果上×标准体表面积1.73m2病人体表面积实测法计算Ccr①肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一过性少尿。②出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等；③肾功能恶化迅速。④双肾体积正常或者增大。⑤指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。ARF国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道，认为肾衰竭时，此结果正常

7、支持ARF，升高支持CRF。国内尚无应用经验。原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较原基础升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并急性肾衰(ARFonCRF)。经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检行病理检查。二、急性肾衰竭病因与分类鉴别按解剖部位肾前性肾性肾后性一般而言，在全部ARF中，肾前性约占５５％～６０％，肾性约占３５％～４０％(其中绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的仅占＜５％。按临床特点多尿型少尿型按器官功能性器质性(一)肾后性ARF(Postrenalrenalfailur

8、e)原因肾以下尿路梗阻临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结