休克的护理1 ppt课件

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1、休克的护理010203掌握休克的定义、分类和临床表现。掌握休克的护理措施。（重点）掌握中心静脉压监测的临床意义。学习目标休克的定义休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克的分类低血容量性A神经源性D感染性B过敏性E心源性C临床表现1.休克代偿期：中枢N兴奋性↑、交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快;血压变化不大，但脉压缩小，尿量正常或减少。2.休克抑制期：

2、意识改变明显，表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。口唇肢端发绀、四肢冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。严重者血压测不出来、尿少或无尿。休克不同时间的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜体表温度脉搏血压尿量代偿期轻度清楚，有痛口渴开始苍白正常100次/分钟收缩压正常或正常苦表情，精发凉以下，尚有稍升高，舒张神紧张。力压增高，脉压缩小抑制期中度尚清楚，表很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压为70-90尿少情淡漠。钟mmHg，脉压脉压小重度意识模糊，非常口显著苍白厥冷速而细弱，或收缩压在70mmHg尿少甚至昏迷。渴但可肢端

3、青紫摸不清以下或测不到或无尿能无主诉。01020304护理诊断/问题体液不足与大量失血、失液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关体温异常与感染、组织灌注不良有关有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关护理措施维持体液平衡促进气体正常交换维持正常的体温观察和防治感染一、补充血容量，维持体液平衡1.迅速建立2条以上静脉通道，大量快速补液（心源性休克除外）2.合理补液：根据动脉血压和中心静脉压综合分析中心静脉压血压原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心药，纠正酸中毒，舒张血

4、管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验3.观察病情变化：监测血压、脉搏、呼吸及CVP变化，观察病人的意识面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。4.准确记录出入量二、促进气体正常交换1.休克体位：头和躯干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°，有利于膈肌下移，促进肺扩张，增加回心血量。2.改善缺氧：给氧，昏迷患者头偏向一侧，以防舌后坠或误吸。若病情允许，可鼓励患者深呼吸，协助叩背并鼓励咳嗽排痰。定时观察患者血氧饱和度和呼吸音变化，及时清除分泌物，保持呼吸通畅。三、维持正常体温1.监测体温：每4h1次

5、，密切观察其变化。2.保暖：加盖棉被、毛毯和调节室温等。切忌用热水袋、电热毯等提升体温，以免烫伤、皮肤血流扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧。3.降温：物理降温，必要时药物降温，及时更换衣服，做好皮肤护理。4.库存血的复温：失血性休克的病人需要大量输血，但若输入低温保存的库存血易使其体温降低，特别是冬季，所以库存血要复温在输入。四、观察和防治感染1.严格按无菌技术原则进行各项操作。2.避免误吸引起肺部感染，必要时遵医嘱给予雾化稀释痰液。3.加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。4.遵医嘱给予抗生素预防感染。小结休克发病急

6、骤，进展迅速，并发症严重，在休克代偿期若处理及时，休克可纠正，反之，病情继续发展，进入抑制期，严重者并发急性呼吸窘迫综合征，继发多器官功能障碍综合征。因此，我们要争分夺秒抢救病人生命。