精准肝切除术理论与实践

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1、中山大学附属第一医院东院肝胆外科（外一科）张继红医学博士主任医师硕士生导师科主任精准肝切除术理论与实践一、肝切除术的发展史1888年，Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术，1891年，Lüke和Keen等相继成功完成了肝左外叶切除术1940后，抗生素问世、输血技术应用、麻醉改进，肝脏解剖技术发展，推动肝切除术的发展1950S，不仅能施行简单的局部肝切除术，而且能够进行复杂的肝右三叶切除当今肝切除术发展的源泉和动力解剖学发展生理学发展生物化学发展影像诊断发展手术技术突飞猛进麻醉学的发展输血技术进步抗生素的发展病理学的发展手术器械的发明肝切除术发展经历的阶段

2、性进步解剖性肝切除规则肝切除不规则肝切除精准肝切除二、肝切除术的作用及适应症肝切除术的作用去除难以治愈的肝脏良、恶性病灶防止或减缓恶性肿瘤播散防止致命性大出血增加胆道手术疗效肝切除术的适应症原发性肝癌：唯一获得长期生存的治疗方法转移性肝癌：局限于肝叶或半肝的转移性肝癌肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等肝胆管结石：去除病灶严重肝外伤：清创性肝切除慢性肝脓肿：去除病灶非寄生虫性肝囊肿、肝包虫病、胆道出血肝门部胆管癌、胆囊癌：合并肝切除可以提高根治性手术切除（R0）的疗效三、精准肝切除术（precisionliverresection）的概念精准肝切除（precision

3、liverresection）是一种全新的外科理念和技术体系一系列现代科学理论和技术整合应用与集成创新追求最小创伤侵袭（minimalinvasiveness）最大肝脏保护（maximalliversaving）最佳康复效果（maximalrecovery）董家鸿,黄志强..中华外科杂志,2009,47（21）四、精准肝切除的理论依据生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能解剖学基础：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征诊断学基础：影像学诊断技术

4、的进步手术学基础：肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的改进精准肝切除解剖学依据：肝脏Couinaud分段肝中裂——左右半肝分界线右侧肝门裂——右前叶、右后叶分界线左侧肝裂——左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂）段间裂（门静脉左、右分支平面）——叶上下段分界线根据：肝静脉系统和门静脉走行位于左半肝的肝细胞癌肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布五、精准肝切除原则“精准肝切除”是“精准外科”的组成部份，是理念与技术的融合统一1、精确的术前评估和术前准备2、精密的手术规划：手术方案选择3、精工的手术操作4、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手术康复六、术前精确评估和术前准备

5、术前精确评估的内容1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）精准术前评估的方法预测术后肝功能恢复可能性明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案Child-pugh肝功分级慢性肝功能不全评分引哚青绿滞留率(ICGR15)测定肝病晚期Meld分级肝脏体积计算肝储备功能评估影像学评估B超CTMRIDSASPET/CT三维重建肝切除术的术前准备1、系统全身情况检查及评估2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱3、使肝功能达到最佳状态4

6、、医生、患者及家属的思想准备确定手术流程、关键技术及围手术期处理对策七、精密手术规划根据病灶范围和性质，拟定肝切除范围和手术方式评估预留肝脏体积、结构和代偿功能根据脉管结构设定肝实质离断平面评估手术风险并制定对策术中探查，确定手术方案合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（5cmH2O以下），减少术中出血根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)八、精工手术操作术

7、中探查确定诊断，核对病灶性质、范围及与门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆道的关系，确定手术方案判断有无肝硬化及肝硬化的类型与程度，预测术后肝功能恢复情况，帮助术者进一步确定肝切除的范围、方式、方法（肝硬化类型和程度决定术后预后）术中探查及确定手术方案精工的手术操作—三个肝门的的解剖1、精细解剖和显露第一、二、三肝门2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性精准解剖第一肝门精准解剖第二肝门精准解剖第三肝门肝肿瘤时显露第二肝门精工的手术操作—肝蒂结构（三级肝门）的显露