腹腔镜下肝门解剖技术在精准左肝叶切除术的应用.pdf

《腹腔镜下肝门解剖技术在精准左肝叶切除术的应用.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、·68·2014年1月第52卷第1期ChinJSurg，January2014，Vo1．52，No．1．技术交流．腹腔镜下肝门解剖技术在精准左肝叶切除术的应用王海彪胡元达俞海蛟何敏霞余健黄胜随着微创技术的发展，腹腔镜技术已广泛应用于各种手段(图4)，所遇肝中静脉向左肝分支钛夹夹闭后离断，再予术，但腹腔镜肝叶切除术因其较高的手术难度及风险仍未广顺行断肝。左肝外叶切除患者显露肝左静脉：如有明显左叶泛开展。腹腔镜肝叶切除术的难度和风险主要体现在第一间裂支和右支，则沿肝左静脉左侧壁及肝镰状韧带左侧逆行肝门及第二肝门解剖上，腹腔镜肝叶切除术中第一肝门解剖断肝至中

2、段，所遇肝左静脉向左肝外叶分支(左后上缘支、中已逐渐成熟被大家广泛应用⋯，但第二肝门解剖因其手术难支、内侧支)钛夹夹闭后离断(图5)，再予顺行断肝；如无明度大，风险大而很少被应用。我们现已开展腹腔镜肝叶切除显左叶问裂支和右支则根部离断左肝静脉(图6)，沿肝镰状术120余例，在此基础上我们对腹腔镜下第二肝门解剖技术韧带左侧顺逆行结合断肝。肝断面电凝止血。合并肝外胆进行研究，报道如下。管结石的患者在腹腔镜下进行相应的处理。资料与方法结果1．一般资料：2012年3月至2013年5月对24例腹腔24例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹者。镜左肝叶切除术患者进

3、行了第二肝门解剖。其中男11例，22例患者第二肝门解剖成功。2例不成功患者为1例腹腔女l3例；年龄45～76岁，平均65岁。其中左肝内胆管结石镜左半肝切除术和l例腹腔镜左肝外叶术，均在应用第二肝23例，合并或不合并肝外胆管结石(腹腔镜左半肝切除术门解剖技术早期因解剖时肝静脉破裂血而放弃进一步解13例，行腹腔镜左肝外叶切除术10例)，均伴程度不同的患剖，继续按常规手术方案进行，患侧第一肝门阻断后顺行断侧肝萎缩；肝血管瘤1例，位于左肝外叶，大小约8cm×肝，肝静脉最后离断。手术时间130～190rain，平均(165±7cm，行腹腔镜左肝外叶切除术。所有患

4、者肝功能均为14)rain。术中出血量50～300ml，平均(150±81)ml，无输ChildA级。血患者。患者术后第1天可自行下地活动，拔除胃肠减压2．手术方法：术前行胃肠减压。全身麻醉成功后，患者管，进半流食，术后住院时间6—15d，平均(8．6±2．1)d。取头高脚低30。仰卧位，根据需要调整左右侧卧位幅度。设术后出现胆漏4例，50～120ml／d，均在保持腹腔引流管通定CO2气腹压力为14mmHg(1mmHg=0．133kPa)，脐上或畅引流后痊愈，无再次手术病例。无术后大m血、腹腔感染、下缘剌人10InlTlTrocar，置入300。角内视

5、镜头，左右锁骨中肺部感染等并发症。线肋缘下2cm分别放置10mmTrocar、5mmTrocar，剑突下讨论5tin放置5mmTrocar，平脐右锁骨中线放置5mmTrocar。观察腹腔肝脏无恶变转移情况。超声刀切断肝圆韧带及左“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目肝周韧带。解剖第一肝门：左半肝切除者(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)游标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准离出肝左动脉和门静脉左支，在其分出尾状叶支后钛夹夹闭外科模式的转变，精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体后切断(图1)，并游离左肝管；左外叶切除者(Ⅱ、m段)在矢现为精准肝切除。

6、腹腔镜技术的发展使腹腔镜下精准肝切状部解剖分离出需要切除的(Ⅱ、Ⅲ段)肝段脉管，清晰分离除切除术亦逐渐变成可能。我院在熟练开展腹腔镜肝叶切后直接用钛夹夹闭后离断(图2)。按肝面缺血分界线及肝除术的基础上，利用腹腔镜的放大作用及对第二肝门显露段、肝叶的解剖学标志，用电凝在肝表面标志预切线。解剖更好等优势，进一步对腹腔镜下第二肝门解剖技术及以肝静第二肝门：贴近肝脏离断肝胃韧带，解剖肝静脉韧带脉为导向的顺逆行结合断肝技术进行研究，并取得初步成(Arantius导管)并于近左肝静脉处钛夹夹闭后离断(图3)，果。解剖技术要点包括：(1)术前对患侧肝静脉进行仔细研

7、并以此为人路，超声刀切开第二肝门处前后肝包膜，钝一锐性究，明确肝静脉及分支位置和数量，对肝静脉解剖做到胸有结合分离肝静脉周围肝组织，肝内显露患侧肝静脉。左半肝成竹。肝静脉解剖变异较多，术前增强CT或增强MRI可切除患者显露肝左静脉及肝中静脉左侧壁，钛夹夹闭并离断明确其变异，有利于指导术中第二肝门解剖，减少手术盲目肝左静脉，沿肝中静脉左侧壁及肝表面预切线逆行断肝至中性，缩短手术时间。(2)应先对患侧第一肝门进行解剖并离断患侧肝动脉和门静脉，使患侧肝脏缺血变软，有利于下一DOI：10．3760／cma．j．issn．0529—5815．2014．01．01

8、7步对患侧第二肝门的解剖，并避免肝静脉阻断后肝脏淤血。作者单位：3l5700浙江省宁波市第四医