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1、急性缺血性脑卒中的静脉溶栓铜陵市人民医院神经内科内容溶栓的原理时间窗的选择药物剂量的选择适应症和禁忌症溶栓过程中的注意事项并发症及相关处理溶栓原理Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论，该理论认为缺血性脑卒中病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，二者之间是一个动态的病理生理转换过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗带的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死，缺血半暗带脑细胞的可逆性是急性缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础。Stroke,1981,12(6):723-725溶栓原理研究显示，缺血的周
2、边存在半暗带，血流仍处在泵衰竭阈值之上，神经功能缺损或基本丧失，但神经元仍然存活，若能在有效时间窗内恢复血供，可以避免半暗带大部分脑细胞缺血性坏死。静脉溶栓治疗可以使闭塞的血管再通，恢复脑血流，从而挽救缺血半暗带，最终降低缺血性脑卒中的病死率及致残率，是目前国际公认缺血性卒中最有效的治疗方法。Stroke,2006,37(5):1334-1339Timeisbrain（3h/3-4.5h/6h?)溶栓时间窗的选择接受静脉溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前得到全世界认可的静脉溶栓治疗时间窗是3.
3、0h以内，至于4.5h时间窗的理论并未达到完全统一。ECASS-Ⅲ（2008）和卒中登记研究（SITS，2010）研究比较了患者发病后3.0～4.5h与3.0h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效及安全性，结果发现，两组任何预后指标均无差异，提示阿替普酶AIS发病后3.0～4.5h使用仍然安全和有效的。NewEnglJMed,2008,359(13):1317-1329.Lancet,2010,375(9727):1695-1703.溶栓时间窗的选择2012年发表的IST-3研究表明发病6.0h内静脉
4、溶栓治疗AIS可能是安全有效的。尽管静脉溶栓早期(7d内)增加了病死率，但最终病死率没有改变。2013年美国发表的AIS早期管理指南采用ECASS-Ⅲ研究结论，不建议对于发病超过4.5h的AIS患者实施静脉溶栓，也不推荐使用除rt-PA外的其他任何静脉溶栓药物。Lancet,2012,379(9834):2352-2363.Stroke,2013,44(3):870-947.溶栓时间窗的选择对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌
5、证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志，2015,48（4）：246-257.药物剂量的选择2009年欧洲卒中组织(ESO)对静脉溶栓的最新指南更新推荐rt-PA，0.9mg/kg静脉滴注，最大剂量90mg，用于AIS发病后4.5h内。日本静脉溶栓登记研究提示，0.6mg/kg治疗AIS对日本患者可能安全有效，但缺乏与安慰剂或与标准剂量的对照研究。Stroke,2008,39(12):3316-3322.Stroke,2010,41(9
6、):1984-1989药物剂量的选择中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐rt-PA的使用剂量0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%持续滴注lh。注射用阿替普酶(rt-PA)分为20mg，50mg两种剂型，我们科里是50mg剂型。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志，2015,48（4）：246-257静脉溶栓适应症1）年龄18-80岁。2）临床诊断急性缺血性卒中，且神经功能缺损程度比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在6~
7、22分），如有明显瘫痪，肌力应低于IV级。3）发病至静脉溶栓治疗开始时间<4.5h。4）脑CT检查排除颅内出血，且无早期大面积脑梗塞影像学改变。5）患者或其家属签署知情同意书。补充说明2012年“中国专家共识”对于>80岁患者的rt-PA静脉溶栓，也给出了明确的积极静脉溶栓推荐，但其效益主要来自于时间窗<3h的亚组。2013-01-31美国卒中协会正式发布了更新的（急性缺血性卒中早期管理指南）指出针对时间窗3h内的rt-PA静脉溶栓推荐没有年龄上限，不应受药物说明书年龄上限的制约。对于时间窗内小卒
8、中和快速好转的患者，“中国专家共识”和“美国指南”一致认为，可以考虑rt-PA静脉溶栓，由于研究据不多，因此推荐和证据级别均不高。轻微的体征及迅速改善的症状作为相对禁忌证列入AHA指南，但未被列入欧洲指南。静脉溶栓禁忌症1）有活动性内出血或外伤骨折的证据。2）神经功能障碍非常轻微或迅速改善（TIA）。3）发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5小时。4）神经功能缺损考虑癫痫发作所致。5）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。静脉溶栓禁忌症6）最近三个月
