早期无创正压通气在恶性血液病粒细胞恢复期并发ards患者中的应用

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1、早期无创正压通气在恶性血液病粒细胞恢复期并发ARDS患者中的应用　血液病中性粒细胞恢复期患者并发急性呼吸衰竭的发生率极高（53.5%），并且一旦发生后果严重，在同样收治ICU的恶性血液病的患者中，合并ARDS的病死率显著高于未出现ARDS的患者（86.8%vs.51.5%）[1]。因此，对于此类患者采取合适的支持手段，是保障患者安全度过低细胞期和改善预后的前提条件。以往对于此类患者，笔者在第一时间主要采用经口插管有创机械通气维持的方法进行支持，并配合其他的抗菌治疗方案，但效果不佳，为此进行了新的无创机械通气的尝试。　　1资料与方法　　收集浙江大学医学院

2、附属第一医院血液科患者中恶性血液系统疾病原发病诊断明确，并且在低细胞期合并急性呼吸衰竭的需要入住ICU的患者，预计收纳36例，2009年3月至2011年10月共计纳入71例患者，其中具有授权并且签署知情同意书的患者53例，53例患者根据住院登记号末位奇偶性进行随机分组（奇数组=无创治疗组NIPPV，偶数组=有创治疗组IPPV），完成治疗过程并且能够纳入统计的共计34例（截至2011年10月19日）。病例脱落原因如表1；病例原发病情况见表2；病例一般情况资料见表3。　　1.2分组处理方案　　基础处理方案：进行人ICU前胸部CT检查，留取血液标本及痰标本进

3、行培养，抗生素方案使用亚胺培南/西斯他汀联合卡泊芬净经验性治疗方案，后根据病原学结果调整。　　NIPPV：在基础方案的处理上，进入ICU后即采用无创机械辅助通气，呼吸机为伟康（V60），采用口鼻罩或鼻罩连接方式，一次性静音漏气阀，ST模式，初始IPAP10cmH2OEPAP4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），逐渐调整到患者感到舒适，FIO2根据氧合状况调整。无创转为有创机械通气条件如下（符合以下其中一条转入有创治疗），转为有创通气模式仍然记录为NIPPV组患者：（1）无法维持患者基本氧合，4h以上PaO2小于60mmHg（1mmHg=0.1

4、33kPa）或出现严重呼吸困难患者无法耐受无创通气；（2）出现循环不稳定，需要血管活性药物维持；（3）排痰困难；（4）5d后复检胸部CT病情明显进展；（5）面部皮肤破损或其他无创正压的并发症出现导致NIPPV无法进行。　　IPPV：采用经口气管插管机械通气，潮气量6～8ml/kg，平台压小于30cmH2O，呼吸机采用德尔格EVITA4。　　试验终止条件为符合以下一条：患者死亡或患者脱离机械通气并且转出ICU。　　1.3数据记录　　每例患者均记录以下指标：无创机械通气时间（time-NIPPV），有创机械通气时间（time-IPPV），ICU停留时间（I

5、CUstay），并统计两组的28d生存率（28dayssurvival）。所有患者均记录入ICU第1、3、7、14天的早6时氧合指数（oxygenationindex，OI）以及SAPAS2，入ICU第1天以入科时采样数据为准。记录机械通气的相关并发症主要包括：气胸（pneumothorax），Pd（皮下气肿pneumoderma，Pd）面部皮肤破损（facialskindamage，Fd）。率的比较采用χ2，计量资料均采用成组t检验，SPSS13.0统计软件进行分析。　　2结果　　从统计结果来看（表4）无创通气与有创通气治疗组在前1周的氧合指数差异无

6、统计学意义，NIPPV组有6例患者进行了有创机械通气，有12例患者仅依靠无创通气方法完成了治疗。　　两组间28d存活率差异无统计学意义，而在ICU停留时间上NIPPV组明显低于IPPV组。NIPPV组中有4例患者出现面部皮肤受损，而没有出现皮下气肿或气胸的情况；而IPPV组中有3例患者出现皮下气肿或气胸。见表5。　　3讨论　　恶性血液病低细胞期合并肺功能损害是常见的致死性原因，由于免疫功能抑制以及采用化疗、大量输注血制品等原因，都可能导致肺部损伤，如果再合并其他脏器损伤则患者的病死率极高。有研究表明[2]，急性白血病进ICU的主要原因就是呼吸功能损伤（

7、82%），并且在入住ICU的患者中病死率高达34%。当患者出现急性呼吸功能衰竭的时候，采用机械通气进行支持已经成了常规的抢救手段，有创机械通气的使用率为57%，虽然ARDS机械通气也有成熟的规范，但不论采用何种通气策略，此类患者的病死率仍然居高不下，究其原因与原发病有相当大的关系。由于免疫功能抑制导致这些患者处于感染的高危状态，有创机械通气因为减少了上呼吸道的保护功能，以及气压伤、容积伤等因素的存在，使用机械通气的患者本身有较高的感染风险，在免疫功能低下的患者身上这点成为重要的致死性因素，往往患者在急性期抢救成功后，死于复合型感　血液病中性粒细胞恢复期

8、患者并发急性呼吸衰竭的发生率极高（53.5%），并且一旦发生后果严重，在同样收治ICU的恶性血