2015新生儿机械通气常规及解读2

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1、2015新生儿机械通气常规及解读2015.09.102015新生儿机械通气常规2015新生儿机械通气常规解读2004年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征

2、(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。背景CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。一、持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄25～28周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫

3、综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早产儿(如胎龄<30周不需气管插管机械通气者)；(3)当鼻导管、面罩或头罩吸氧时需吸入氧气分数(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3时，动脉血氧分压(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或经皮血氧饱和度TcSO2)<90%；1．应用指征(4)早产儿呼吸暂停；(5)RDS患儿使用PS后病情稳定，拨出气管导管后；(6)常频或高频机械通气撤机后，出现明显的三凹征和(或)呼吸窘迫。(1)呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，

4、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、气管–食管漏、后鼻道闭锁、腭裂等；(3)心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等；(4)无自主呼吸者。此外，肺气肿、气胸、严重腹胀、局部损伤(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主张使用。2．禁忌证CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置：通常为3～8，呼吸暂停(无肺部疾病)为3～4cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8～10cmH2O。气体流量最低为患儿3～5倍的每分通气量或5L/min。FiO2则根据TcSO2进行设置和调整。3．参数设定及调节尚无统一标准

5、，但在FiO2>0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力<4～5cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。4．CPAP撤离(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；(2)产房内极早产儿，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP；(3)CPAP联合PS是RDS更优化管理方案；5．注意事项(4)CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此而停止喂养，可留置胃管，定时抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放；(5)经鼻塞CPAP

6、通气的患儿，若病情允许，应每4～6小时休息15～20min，以避免局部组织受压或变形。近年来，NICU中早产儿使用CMV的频率虽有所降低，但压力限制–时间转换–持续气流作为CMV的主导模式，仍是抢救危重新生儿的重要治疗手段之一。CMV的吸气峰压(peakinspiratorypressure,PIP)、呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸气时间、呼吸频率、潮气量等参数值可根据病情需要设置和调节。二、常频机械通气(conventionalmechanicalventilation,CMV)(1)频繁的呼吸暂停，经药物或CPAP干预无效；

7、(2)RDS患儿需使用PS治疗时；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫绀型先天性心脏病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生儿。1．应用指征由于NICU条件、设备和患儿疾病的程度、病程不同，呼吸机模式选择会有一定的差异，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是较高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2