2015 “新生儿机械通气常规”解读

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1、万方数据“新生儿机械通气常规"解读薛辛东富建华机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年“新生儿常频机械通气常规”发表至今已10余年uJ，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南旧J，并分别于2010、2013年进行了2次修订旧圳。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南帕J。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对“新生儿常频机械通气常规”进行了

2、修订和补充，对其解读如下。一、持续气道正压(CPAP)CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于

3、功能残气量的早期形成，提高肺氧合。tePas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50％出生体重≤750g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充Ps，也获得治疗成功【7

4、。2014年美国儿科学会更新早DOI：10．3760／cma．j．issn．05

5、78—1310．2015．05．004作者单位：110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院新生儿科通信作者：薛辛东，Email：xdxue@163．corn．指南解读．产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使Ps给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用"J。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对

6、极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为Ps和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到>100次／min，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP旧J。此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效一J。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防

7、的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄<30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一步评估HJ。一旦发生RDS，CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。近年来，气管插管一使用PS．拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动抑制¨0

8、，那么是早期就使用INSURE，还是当单

9、纯CPAP不奏效时再插管补救PS，目前研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者¨1

10、。有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸人氧气分数(Fi02)较低(<0．3)，压力<5cmH20(1cmH20=万方数据史堡』L型苤查!Q!!生i旦筮ii鲞筮i塑堡!也』堡!丝!：丛!z!!!!：∑!!：墅：盟!：i0．098kPa)时，可尝试停CPAP，但有时需反复尝试，方能获得成功。1引，但在FiO

11、：>0．4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。二、常频机械通气(CMV)近年来，随着无创通气，如CPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要