老年性子宫自发穿孔误诊为外科急腹症28例研究

《老年性子宫自发穿孔误诊为外科急腹症28例研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、老年性子宫自发穿孔误诊为外科急腹症28例研究关键词子宫自发穿孔误诊外科急腹症老年性子宫自发穿孔罕见，由于其临床表现缺乏特异性，常会出现外科急腹症表现，故常导致误诊，现将近20年老年性子宫自发穿孔误诊为外科急腹症28例病例进行分析。资料与方法本组患者发病年龄57〜75岁，平均65岁。所有病例均绝经在10年以上，本组均起病缓慢，无明确诱因，开始症状不剧，发病期多在7〜20天。以下腹隐痛为主诉，均有恶心、呕吐等消化道症状，术后追问病史阴道有浑浊分泌物7例，病程中均有不同程度的发热、腹胀及停止排气排便，腹部透视可见膈下游离气体13例，可见大小不等气液平面21例，多呈消耗性疾病状况。体格检查：2

2、8例患者均有弥漫性腹膜炎体征，全腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，压痛以下腹部为著，肠鸣音减弱或消失，行下腹部穿刺均抽出淡黄色脓性液体，伴臭味，涂片可见脓细胞满视野，其中6例有大量脓性腹水，血WBC(12.8〜43.2)X109>/sup>/L,本组误诊消化道穿孔13例，误诊急性阑尾炎7例，误诊原发性腹膜炎8例，所有病例均在普外科急诊行剖腹探查术，术中腹腔积脓500〜1500ml，子宫体前壁、后壁、底部均有穿孔，无明显差异，破口大小1〜2cm，破口边缘组织坏死，均取坏死边缘活组织送病检。手术行子宫切除4例，子宫穿孔修补24例，平均住院15天，痊愈出院27例，腹壁形成切口疝3例，感染致多脏器

3、功能衰竭死亡1例，病理报告均为子宫内膜炎、子宫肌炎。讨论病因因素：①子宫穿孔在临床较为少见，常见原因多为手术操作引起，由于损伤后患者立即出现剧烈腹痛等症状，故而不难确诊。然而，子宫自发穿孔患者多为农村老年妇女，绝经均在10年以上，卫生习惯差，羞于就医，加之老年性子宫自发穿孔由于病程较长，首发症状以慢性腹痛为主，患者多在普外科就诊，临床辅助检查多表现为弥漫性腹膜炎、肠梗阻及消化道穿孔征象，故临床多在普外科就诊导致误诊。②老年女性患者，由于宫颈分泌物减少，对致病菌屏障作用减弱，容易导致宫腔内逆行性感染。加之老年女性宫颈纤维组织增生，可出现宫颈硬化，颈口狭窄。宫腔一旦感染，由于引流不畅，可造

4、成宫腔内积脓，以致炎症穿透宫壁，脓汁进入腹腔，引发弥漫性腹膜炎。随着子宫穿孔的减压，外界空气经阴道、子宫即可进入腹腔。同时这种感染菌株多以厌氧菌为主，繁殖过程中产生大量气体，因而也可增加气腹征的程度。所以在行X线检查时可发现较明显的膈下游离气体。本组13例均以弥漫性腹膜炎、消化道穿孔收住普外科，既往有明显的胃病病史，X线检查又发现膈下游离气体，但没有将病史、查体及腹穿液体进行综合分析造成术前误诊。病理因素：①老年女性各器官功能减弱，卵巢功能衰退，雌激素水平降低，子宫内膜腺体萎缩，子宫肌纤维弹力减弱，阴道pH值改变，阴道黏膜角化，细胞内糖原减少，抑制乳酸产生，阴道自净作用减弱，对感染抵抗

5、力下降而发生感染，极易患老年性阴道炎。加之老年妇女抵抗力低，极易造成上行感染，导致子宫内膜炎。②老年性子宫内膜炎的特点：子宫内膜菲薄、萎缩、腺体少，常呈囊性，表面上皮片状剥脱，间质纤维化。由于子宫肌层萎缩，收缩乏力，子宫颈或阴道上部萎缩狭窄，以致渗出液不能排出而潴留，引起宫腔积脓。子宫内膜严重破坏，则可出现溃疡［1］。此类患者即使术前行仔细妇科检查亦难以确诊。③若合并子宫内膜炎，有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，子宫肌层萎缩，收缩乏力，子宫颈萎缩，颈管变狭窄，易发生粘连，子宫肌层萎缩，变薄。部分阴道壁炎性粘连闭锁，故而炎性分泌物不能及时引流或引流不畅，形成宫腔积脓，宫腔压力不断增高，脓液腐蚀

6、变薄的子宫肌层组织坏死，而引发穿孔［2］，如有节育环则促进病情发生。④妇女宫腔积脓并不常见，不论是急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞，如宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。一般认为宫颈管狭窄阻塞的原因可能与宫颈恶性肿瘤，尤其是应用过镭疗、宫颈电烙、冷冻或宫颈锥切、严重的慢性宫颈炎、阴道炎所致的疤痕形成，以及老年妇女宫颈萎缩等有关［3］。在工作中如遇到上述症状的患者，临床医师需仔细询问病史，请妇科会诊，排除妇科疾病，尽量避免误诊误治。经验及教训：⑴子宫穿孔部位多位于子宫底部，穿孔以后可引起被动性阑尾炎、输卵管炎，故引起右下腹疼痛及压痛，反跳痛，很类似于急性阑尾炎，又因

7、老年人对痛觉反应迟钝，腹肌萎缩，防御机能减退，所以症状隐蔽，体征不典型，临床表现和病理变化的不一致［4］，所以引起误诊。⑵子宫腔穿孔有以下几方面特点以资鉴别：①多见于老年妇女常患阴道炎或宫颈炎；②穿孔前以下腹疼痛、发热为主要症状且发热常常先于腹痛，并部分病人伴有尿路刺激症状；③穿孔后腹膜炎症状由下腹部开始弥散至全腹部，查体时下腹部压痛和肌紧张较为明显；④腹穿抽出黄白色脓性物多有恶臭味与肠内容物不同；⑤妇科检查可发现宫体增大，压痛阴道分泌物增多等