腔镜胆囊切除术中转开腹45例分析

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1、腔镜胆囊切除术中转开腹45例分析【】R656【】A【】1672－3783(2011)06－0066－02　　　　腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、术后胃肠功能恢复快及并发症少、免疫功能损伤小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术。这种方法已被外科界广泛接受并被列为金标准1。但腹腔镜手术有其特殊的手术环境，对手术设备性能有高度的依赖性，也就决定了它必然有一定的局限性和潜在的危险性。手术中病变复杂，术者的经验不足及当前手术器械的性能局限等方面的原因，也是造成中转开腹可能的客观因素。我院2004年9

2、月至2010年9月共行腹腔镜胆囊切除术1000例，其中中转手术45例。现报道如下：　　1资料和方法　　2004年9月至2010年9月1000例行腹腔镜胆囊切除患者，其中45例中转开腹手术。患者年龄20~85岁，平均约51.23岁。其中男性20例，女性25例。有高血压病史17例，糖尿病史10例，肥胖者13例(BMI>25kg/m2)。右上腹开腹手术史者18例。有胰腺炎病史者19例。胆囊炎反复发22例，凝血功能障碍者10例，有胰腺炎病史者16例。　　3结果　　1000例病例其中LC中转开腹45例，占全部病人数4.5%。其中因腹腔及局部

3、炎症、粘连致局部解剖结构不清楚22例，18例为粘连严重，大X膜、十二指肠与胆囊、胃及横结肠粘连成团，有的尚处于急性胆囊炎或胆管炎症期，单凭腹腔镜器械分离十分困难;4例因胆囊与肝脏致密结合，镜下分离胆囊床浆膜失败，均术中行中转开腹。1例为急性化脓性胆囊炎造成十二指肠肠壁腐蚀穿孔。　　因出血致中转手术者8例,2例系解剖胆囊三角时因右肝动脉变异过分靠近胆囊管误认为胆囊动脉而损伤，造成出血不止;4例因胆囊嵌入肝脏较深或与肝脏结合致密，电凝钩分离胆囊床时损伤肝脏造成出血，术中止血失败，被迫中转;1例因术后第3天发现腹腔出血而行紧急剖腹探查，

4、发现腹壁一小穿刺孔出血不止。　　胆管损伤、胆漏5例中，4例伴有急性胆囊炎病人，术后发现病人出现高热、严重腹痛，行ERCP检查发现1例肝总管漏口，考虑系该例患者胆囊管较短，术中剥离胆囊管时电凝钩热力不慎损伤肝总管所致，3例探查发现异常右副肝管或肝外胆管异位汇合而不慎损伤;1例无胆漏，但术后第2天出现黄疽，ERCP检查发现胆总管上段狭窄，探查见金属钛夹夹闭胆管大部，考虑系解剖不清，视野模糊时盲目钳夹所致。　　胃肠损伤3例中，均系有多次手术史者，胃肠道与脐部腹壁粘连，套管穿刺损伤胃肠道严重，术中转开腹行粘连松解加胃肠道修补术。　　Mir

5、rizi综合征3例，因局部粘连严重，胆囊填满结石，手术切除困难。中转开腹证实为Mirrizi综合征II或III，予分解粘连组织，剥离胆囊，寻见胆管漏口，留置T型管于胆管内，1个月后胆道造影确认胆管无狭窄、扩张及结石残留，拔除T型管，恢复良好。　　45例LC中转开腹病人根据各自的具体情况，按原则经积极开腹手术治疗后，恢复顺利，术后均痊愈出院。　　4讨论　　LC不可避免有一定的中转开腹率，本组为4.5%。在LC中适时中转开腹不失为一种有效的补救措施，避免了手术并发症的发生，也是挽救患者生命安全的有效方法。　　本组20例中腹腔及局部炎症

6、、粘连致局部解剖结构不清楚转手术中,存在不同程度粘连，考虑与胆囊炎反复发作有关，较重粘连中均有过上腹开腹手术史或胆囊炎反复发作史，在胃肠道损伤病例中，套管穿刺损伤胃肠道，亦与胃肠道与腹壁粘连严重，在穿刺过程中损伤胃肠道胃肠道有关。故如何减轻粘连,对我们在临床工作中降低中转开腹率有重大意义。　　出血是LC手术常见的术中并发症，主要原因有解剖血管变异、胆囊床的损伤。防治上建议在分离过程中，术中遇到胆囊三角区条索状组织时，不要急于电凝，可采用细束分离，每次被切割的组织的厚度以能隐约可见为好，直至识别清楚为止，防止将变异的血管切断。如胆囊

7、与肝脏结合致密，难以完整切除时，可行胆囊大部切除，电凝棒烧灼残留的胆囊粘膜即可，术中一定要牢固树立“宁伤胆囊，不伤肝脏”的概念。另外，由于有多条胆囊动脉存在可能，故手术中要仔细检查是否有第二条胆囊动脉存在可能。　　胆道损伤是LC最严重的发症。防止胆管损伤:①要掌握好LC的适应症和禁忌症，这是减少中转开腹的第一关。②是术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识。③规范操作:分离出胆囊管及胆囊动脉是LC的要点，掌握并遵循“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则。④如果三角区解剖不清时可用分离钳进行分离，避免用电钩、电凝，尤其是电钩

8、的热力损伤范围较大，容易损伤胆管及血管。⑤术中解剖不清，出血，视野模糊时不应盲目钳夹及电凝，及时中转开腹不失为明智的选择。总之，术前严格掌握LC的手术适应症和禁忌症，术中重视胆道畸形，解剖变异，炎性水肿粘连变位，界面不清等容易损伤因素的识别和处理，