慢性心力衰竭临床诊断

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1、慢性心力衰竭临床诊断韩晔（哈尔滨市南岗区人民医院150001）【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0234-01【摘要】目的心力衰竭（heartfailure）指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。目的:讨论慢性心力衰竭临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论根据临床表现、呼吸网难和心源性水肿的特点，以及无创和（或）有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应括心

2、脏病的病因（基木病因和诱因）、病理解剖、生理、心率及心功能分级等诊断。【关键词】慢性心力袞竭诊断心力衰竭（heartfailure｝指狂有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。［临床表现］主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸闲难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性啰音，咯白色或粉红色泡沫样痰。

3、同时也表现心、脑、肾脏器缺血和（或）淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性左心袞竭的基础上发生右心袞竭，即为全心袞竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。［检查】（一）体格检查1.患者常有活动后呼吸困难，重症有发绀、收缩压下降、脉快、四肢湿冷、多汗等。2.通常在双侧肺底部可听到湿啰音，奋时可闻及哮鸣音及干啰音。3.右心衰竭吋可出现颈静脉怒张或肝颈静脉反流阳性，淤血性肝脏肿大与压痛。胸腔积液通常为双侧，如为单侧，多累及右侧。并发心

4、源性肝硬化时,则可见有腹腔积液，见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者。4.对称性、凹陷性水肿，常见于身体下垂部位；可走动的患者，其心源性水肿最初常在傍晚时分出现于脚或踝部，经一夜休息后消失，卧床患者发生在骶部。晚期水肿加重并影响全身，可累及上肢、胸壁和腹壁，尤其是外阴部位。5.除基本心脏病的体征外，常发现心脏增大、奔马律、交替脉、相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。(二)辅助检查1.实验室检查(1＞肝功能：淤血性肝病吋，可冇血清球蛋白、转氨酶升高。(2)血电解质侧定：长期利尿治疗容易发生电解质紊乱，可见奋低血钾、低

5、血钠，这常是难治性心力衰竭的诱因。2.特殊检查(1)二维超声心动图及多普勒超声检查可用于以下几方面：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病；②定量或定性房室内径，心脏大小、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜狭窄定量、关闭不全程度等，可测量左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容量(LVEDV)和收缩末期容量(LVESV);③区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF<40%为左心室收缩功能不全，LVEF还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭；④LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后的最价值的指标，左心室收缩末

6、期容量指数(LVESVI=LVESV/表面面积)达45ml/m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍；⑤为评价治疗效果提供客观指标。(2)核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病冇一定帮助。（3）X线胸片：可提示有心脏增大、肺淤血、肺水肿等以及原有肺部疾病的征象。（4）心电图：心力衰竭本身无特异性心电图改变，但可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常的证据。［诊断常规］（一）诊断要点1.根

7、据临床表现、呼吸闲难和心源性水肿的特点，以及无创和（或）有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因（基本病因和诱因）、病理解剖、生理、心率及心功能分级等诊断。2.NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；II级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸闲难、乏力）；III级：低于tl常活动出现心力衰竭症状；IV级：在休息时出现心力衰竭症状。（二）鉴别诊断1.左心衰竭的鉴别诊断左心衰竭吋以呼吸闲难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。虽然人多数呼吸困难的患者都冇明显的心脏疾病或肺

8、部疾病的临床证据，但部分患者心源性和肺源性呼吸闲难的鉴别较为闲难，慢性阻塞性肺部也会在夜间发生呼吸闲难而憋醒，但常伴奋咳痰，痰咳出后呼吸闲难缓解，而左心衰竭者坐位时可减呼吸困难；冇重度咳嗽咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。急性心源性哮喘与支气管哮喘发作奋时鉴别较为闲难，前者常见于有明显心脏病临床证据的患者，且发作时咳粉红色泡沫痰，或者肺底部奋水泡咅则进一步支持本病与支