慢性心力衰竭的临床诊断及治疗分析

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1、慢性心力衰竭的临床诊断及治疗分析陈志安秦艳娟(黑龙江省依兰县人民医院154800)【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)32-0185-02【摘要】心力衰竭(heartfailure)指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力袞竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。【关键词】慢性心力衰竭治疗同步治疗1临床表现主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、

2、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性啰音，咯白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心、脑、肾脏器缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性左心袞竭的基础上发生右心袞竭，即为全心袞竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。2检查2.1体格检查2.1.1患者常有活动后呼吸困难，重症有发组、收缩压下降、脉快、四肢湿冷、多汗等。2.1.2通常在双侧肺底部可听到湿啰音，有时可闻及哮鸣音及干啰音。2.1.3右心衰竭时可岀现颈静脉怒张或肝颈静脉反流阳性，淤血性肝脏肿大与压痛。胸腔积液通常为双侧，如为单

3、侧，多累及右侧。并发心源性肝硬化时，则可见有腹腔积液，见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者。2.1.4对称性、凹陷性水肿，常见于身体下垂部位；可走动的患者，其心源性水肿最初常在傍晚时分出现于脚或踝部，经一夜休息后消失，卧床患者发生在餓部。晚期水肿加重并影响全身，可累及上肢、胸壁和腹壁，尤其是外阴部位。2.1.5除基本心脏病的体征外，常发现心脏增人、奔马律、交替脉、相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。2.2辅助检查2.2.1实验室检査(1)肝功能：淤血性肝病吋，可有血清球蛋白、转氨酶升高。(2)血电解质侧定：长期利尿治疗容易发生电解质紊乱，可见奋低血钾、低血钠，这常是难治性心力

4、衰竭的诱因。2.2.2特殊检查(1)二维超声心动图及多普勒超声检查可用于以下几方面：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病；②定量或定性房室内径，心脏大小、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜狭窄定量、关闭不全程度等，可测量左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容量(LVEDV)和收缩末期容量(LVESV);③区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF<40%为左心室收缩功能不全，LVEF还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭；④LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后的最价值的指标，左心室收缩末期容量指数(LVESVI=LVESV/表面面积)达45ml/m2的冠心病患者，

5、其死亡率增加3倍；⑤为评价治疗效果提供客观指标。(2)核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。(3)X线胸片：可提示有心脏增大、肺淤血、肺水肿等以及原有肺部疾病的征象。(4)心电图：心力衰竭本身无特异性心电图改变，但可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常的证据。3诊断常规3.1诊断要点3.1.1根据临床表现、呼吸闲难和心源性水肿的特点，以及无创和（或）有创辅助检査及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因（基本病

6、因和诱因）、病理解剖、生理、心率及心功能分级等诊断。3.1.2NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；II级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；III级：低于日常活动出现心力衰竭症状；IV级：在休息吋出现心力衰竭症状。3.2鉴别诊断3.2.1左心衰竭的鉴别诊断左心衰竭吋以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸闲难相鉴别。虽然大多数呼吸闲难的患者都奋明显的心脏疾病或肺部疾病的临床证据，但部分患者心源性和肺源性呼吸闲难的鉴别较为闲难，慢性阻塞性肺部也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴冇咳痰，痰咳出后呼吸闲难缓解，而左心衰竭者坐位时可减呼吸闲难；奋重度咳嗽

7、咳痰病史的呼吸闲难常是肺源性呼吸闲难。急性心源性哮喘与支气管哮喘发作奋时鉴别较为闲难，前者常见于冇明显心脏病临床证据的患者，i发作时咳粉红色泡沫痰，或者肺底部有水泡音则进一步支持本病与支气管哮喘的鉴别；呼吸系统疾病和心血管疾病两者并存吋，有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生严重的支气管痉挛，并出现哮鸣音，对支气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难的诊断，而强心、利尿及扩张血管药有效，则支持心力衰竭是呼吸闲难的主要原因。呼吸闲难的病因难以确定吋，肺功能测定对诊断有帮助；此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经神经官