慢性心力衰竭的临床表现及药物治疗

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1、慢性心力衰竭的临床表现及药物治疗1.黑河市疾病预防控制中心黑龙江省；2.黑河市第二人民医院黑龙江省【摘要】慢性心力衰竭在临床上较为常见，乂称为充血性心力衰竭。慢性原发性心肌病变和心室因长期压力和容量负荷过重，致心肌收缩力减弱，心室顺应性降低，导致心排血量降低。患者长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有肺循环和体循环淤血和水肿，一般均有代偿性心脏扩大和肥厚及其他代偿机制参与，木文对慢性心力袞竭的临床症状及药物治疗手段进行分析，供临床选择。【关键词】心力衰竭；药物沿疗1临床表现临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而至全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及

2、左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。左心袞竭是指左心不能将肺静脉回流血液充分排出，引起肺淤血和动脉系统缺血，重要脏器供血不足。呼吸困难是最主要的临床症状。劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸网难，待病情加重，直至轻微活动甚至休息时也感呼吸网难，当肺淤血和肺水肿严重时可出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等；右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分地排出，引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足，以体循环淤血为主的症状，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。全心衰竭同时伴有肺循环和体循环淤血表现，其临床表现为左、右侧心力衰竭征象的综

3、合，但可以某一侧心袞为主。不少右心衰竭是继发于左心衰竭，一旦出现右心衰竭后，肺淤血和左心衰竭的症状反而得以部分缓解。2药物治疗方法2.1利尿剂利尿剂与任何其他心衰治疗药物相比，利尿剂能更快缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小吋或数天内消退。而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显。其次，在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是惟一可以控制液体潴留的药物。奋液体潴留病史的心力衰竭患者很少可以不使用利尿剂而保持钠平衡。再者，合理使用利尿剂是艽他心衰治疗药物取得成功的重要保障。利尿剂剂量不足将导致体液潴留，削弱对ACE的治疗反疲，并增加使用&bet

4、a;-受体阻滞剂的危险。2.2血管紧张素受体拮抗剂目前临床已经使用数种ARBs,但这些药物在临床对照研究中治疗心力衰竭患者的经验尚不及ACEI。在慢性心力衰竭治疗中，ACEI仍然是抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择。研究显示,长期使用ARBs治疗所产生的血流动力学、神经体液和临床疗效与抑制RAS的疗效相似,对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的患者，可作为替代药物使用；在慢性ACEI治疗基础上加用ARBs可能进一步改善预后、降低住院率。2005年更新的美国慢性心衰指南指出，“中度心衰和LVEF降低的患者可以以血管紧张素II受体拮抗剂替代ACEI作为一线治疗。2.3醛固酮拮抗剂研究证

5、实，在长期ACEI治疗后醛固酮水平升高，对心力衰竭产生多种不利影响，如细胞内钾、镁丢失，压力感受器功能障碍，心肌纤维化等。并且其不良影响独立于血管紧张素II。RALEsN究发现在传统治疗的基础上加用低剂量的醛固酮拈抗剂螺内酯，能显著改善患者的症状，减少因心力衰竭的住院，延长患者的生存期有试验证实：新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮可奋效降低总死亡率、心血管病死亡率和心性猝死，II较少发生男子乳房发育或抗雄性激素效应。2.4β肾上腺素能受体阻滞剂正是基于对心力衰竭发生机制的新的认识,β-受体阻滞剂才从过去慢性心衰治疗的禁忌药物转变为现在慢性心衰治疗的基本药物。β

6、-受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而iL是惟-有效降低猝死率的药物。所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能II、III级患者，LVEF<40%,病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受；并且因人而异地砬用至靶剂量或最大耐受剂量。β-受体阻滞剂和ACEI从不同的角度阻断心衰时过度激活的神经体液系统，两种药物合用冇很好的协同作用。2001年和2005年ACC/AHA指南提出以下要点:ACEI用在先，并包括足够量的利尿剂及必要的强心甙；稳定后即可考虑加用β-受体阻滞剂，不需等待ACEI

7、剂量递增到很大时再用；二药合用的效果大于单一的大剂量ACEI。2.5血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心力衰竭恶化，并增加病死率，己排除在心力衰竭的常规治疗之外。美国ACC/AHA心力衰竭指南指出：心力衰竭患者已用地高辛、利尿剂、β-受体阻滞剂治疗，但不能接受ACEI治疗的可加用硝酸酯制剂和肼苯哒嗪，合并治疗心绞痛或高血压时加用扩血管药物疗效更佳，但在扩血管药物的基础上，能使用洋地黄类药物的疗效更佳。3小结慢性心力衰竭在治疗上需更加注重从心力衰竭发