2014新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展课件

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1、新生儿缺氧缺血性脑病诊治进展沈璟2014-1-16一、概论新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是围产期缺血缺氧影响脑细胞能量代谢，导致缺氧性脑病变，出生后出现一系列脑病症状。不仅严重威胁新生儿的生命，并且是我国伤残儿童的重要病因之一。二、病因1、出生前缺氧：占病因中的20%，只要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心异常，胎动减少及胎粪排出，污染羊水。严重者使胎儿处于抑制状态，甚至持续到生后。2、出生时窒息缺氧：新生儿生前并生时缺氧占35%，生时占35%，因此生前与生时缺氧为HIE的主要原因，可能是生前缺氧的延续，也可能是各种原因的异常分娩，或不恰当的复苏。3、生后缺氧：仅占10%，主要见于严重影响新生儿

2、机体氧合状态的疾病，如胎粪吸入综合症，肺透明膜病，休克等。三、病理生理及发病机制神经细胞凋亡细胞因子的作用再灌注损伤兴奋性氨基酸的作用细胞内钙超载自由基损伤脑细胞能量代谢障碍血液动力学改变脑梗塞脑室周围白质软化颅内出血选择性神经元坏死脑水肿HIE病理生理HIE病理生理缺氧性脑损伤ATP消耗神经元死亡(坏死)和能量衰竭原发性神经元死亡再灌注损伤氧自由基、兴奋性神经递质细胞病理性水肿细胞凋亡继发神经元死亡（凋亡）HIE发病主要环节是第二次能量衰竭的发生，尤是迟发性能量衰竭，后者可启动一系列生化级联反应“瀑布”式的发生，加重神经元死亡。二次能量衰竭之间的间期即为治疗的“时间窗”，是神经保护措施

3、成功的最佳时期。动物模型为615h，新生儿为6h。四、临床表现1、意识障碍：如过度兴奋或过度抑制甚至昏迷。2、肌张力异常：如增强（肢体过度屈曲）或减低（围巾征肘过中线）。3、原始反射异常：主要是吸吮、拥抱反射，轻时表现为活跃，重时减弱或消失。4、颅内压增高，脑干症状五、诊断新修订的HIE临床诊断标准2004.11全国新生儿学组（长沙）临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心＜100次/min，持续5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明

4、显窒息史；2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5min时仍≤5分；和/或者出生时脐动脉血气pH≤7.00；3.出生后不久出现神经系统症状并持续至24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高、减低或松弛)，原始反射异常(拥抱反射活跃、减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。中华儿科杂志，2005，43：584.中国当代儿科杂志,2005，7：79～98.中华儿科杂志，2005，

5、43：584.中国当代儿科杂志,2005，7：79～98.临床特点：神经系统症状主要表现在：意识状态改变，肌张力及原始反射的异常、惊厥、呼吸异常及脑干症状等。惊厥常发生在生后12小时左右，颅内压增高常在生后4～12小时后逐渐加重，病情恶化时患儿持续惊厥、呼吸暂停并发展为中枢性呼吸衰竭及深昏迷，可在3～7天内死亡。HIE分度项目轻度中度重度意识兴奋，激惹嗜睡，迟钝昏睡，昏迷肌张力正常减低松软或间歇性增强拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见，频繁发作中枢性呼无无或轻度常有吸衰竭瞳孔改变无无或缩小不对称，光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程3天1周多在1周内死亡

6、预后预后好有或无后遗症存活者多有后遗症鉴别诊断1、新生儿颅内出血（Intracrainalhemorrhage.ICH）:是新生儿常见的严重疾病,病死率高,存活者常留有神经系统后遗症。根据出血部位分为：硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围及脑室出血、脑室质出血、小脑出血及混合出血。新生儿颅内出血根据病因不同，临床可分为：1）、缺氧引起的颅内出血：多见于早产儿，尤其是〈1500g的极低体重儿，由缺氧引起的室管膜下出血/脑室内出血（SHE/IVH），已成为新生颅内出血的主要类型，发病率为40-70%，病死率为50%，误诊率高达65%，因此对于早产儿缺氧要高度注意颅内出血。新生儿颅内出血2）

7、、产伤引起的颅内出血：多见于足月儿及异常分娩儿，常见的有头颅血肿、硬脑膜下出血。2、新生化脓性脑膜炎：根据病史、脑脊液检查等可诊断。3、宫内感染：多见于小于胎龄儿4.低血糖性的脑损伤：早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。低血糖性脑损伤6dCT显示顶枕皮