跟骨塌陷骨折手术开窗复位治疗

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1、跟骨塌陷骨折手术开窗复位治疗【摘要】目的：开窗复位植骨在跟骨塌陷骨折治疗中的应用。方法：在跟骨外侧壁开窗复位后，取自体髂骨移植，跟骨异形钢板内固定治疗15例跟骨塌陷骨折。结果：通过6〜18个月，平均11个月的随访，15例全部骨折愈合，采用Kerr百分评分法，优良率达83.69%，疗效满意。结论:采用在跟骨外侧壁开窗复位，能有效恢复跟骨距下关节面的完整性，重建跟骨的力学结构，提高手术的解剖复位率，降低并发症的发生。【关键词】开窗；植骨；跟骨骨折；距下关节面【文献标识码】B【文章编号】1004-7484(2014)02-0967-01跟骨骨折是下肢常见损伤，

2、尤其是高处坠落所致的跟骨塌陷性骨折。由于距下关节面的完整性遭到严重破坏，如不能及时恢复距下关节面的完整性，重建跟骨的生物力学结构，将产生一系列并发症。提高手术的复位效果，是治疗的关键。笔者自2007年3月至2012年5月采用在跟骨外侧壁手术开窗复位的方法，重建跟骨距下关节面的完整性，并取自体髂骨移植，跟骨异形骨板内固定治疗跟骨塌陷性骨折，采用Kerr百分评分法优良率83.69%，疗效满意。1临床资料1.1一般资料本组15例患者，男13例，女2例；年龄15〜69岁，平均42岁。高处坠落致伤12例，交通事故致伤3例。15例患者全部行X线检查（包括正位、侧位、

3、轴位X线片）和CT扫描图像三维重建以明确跟骨压缩的程度，了解暇骨距下关节面的完整性。EssexLopresti分型：舌状骨折III度10例，关节压缩型骨折III度5例；Sandres分型：IIA型3例，IIB型2例IIC型3例，，IIIAC型4例，IV型2例。1.2手术方法采用椎管内麻醉，患者取侧单侧卧位，止血带驱血。取跟骨外侧“弧”形切口，长约10-13cm，全层剥离跟骨外侧软组织并保护，保护腓骨长短肌腱，显露跟距关节、跟骰关节，剥离跟骨外侧骨膜后，向外翻开跟骨塌陷骨折的外侧壁，开窗（如无此处骨折，可凿出一1cmXIcm骨窗）即可观察到跟骨距下关节面塌

4、陷进入跟骨体内的位置。用骨膜剥离器小心将跟骨各关节面骨块从跟骨体内向上撬起，根据各关节面的方向和形态将其对位，克氏针临时固定。术中C型臂下多角度观察跟骨形态和关节面的复位情况，缺损部分用自体髂骨充填支撑，最后安放跟骨异形钢板定。72小时后不负重主动功能锻炼，6周后不完全负重功能锻炼。术后预防性应用抗生素48小时。2结果本组15例均进行了随访，随访时间为6〜18个月，平均为11个月。4例皮肤边缘坏死，经换药全部愈合。3个月后摄片示全部呈骨性愈合，重建的距下关节面无移位，恢复的Bhler角及跟骨高度无丢失。采用Kerr百分评分系统：优7例，良3例，一般4例，

5、差1例，优良率83.69%。3讨论塌陷性跟骨骨折多为高处坠落所致，距下关节面破坏，稳定性差，跟骨体部增宽、足跟骨高度丢失，Bhler角减小甚至变为负角，跟腱相对延长，引发足部正常的生物力学特性发生改变，导致了许多并发症的发生，如骨性突起、关节错位、肌腱脱位嵌压等，导致疼痛，功能受限；创伤性关节;跟骨内外翻畸形导致步态的异常。对于跟骨塌陷性骨折的治疗争议颇多，早期有认为不经复位仅通过活动［1］，或仅通过手法复位支具外固定治疗［2］，并认为负重能加速足跟软组织的适应性，并利用正常的跟骨距下关节重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适应［1］。但Cros

6、by［3］报道，对20例跟骨骨折采用不同的闭合治疗方法进行治疗，得出非手术治疗仅适用于未移位或轻度移位骨折的结论。近来多数学者认为关节内骨折，有移位者应手术切开复位内定，手术治疗应尽可能达到解剖复位［4］。对于手术的方式，采用外侧入路已经成为治疗移位跟骨骨折的首选方法。近来的研究认为，距下关节后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关［5］。临床上，跟骨骨折复位多采用闭合橇拨复位的方法。本人认为，单从依靠闭合橇拨虽可纠正Bohlei•角及跟骨宽度，但试图达到跟骨距下关节面的解剖复位困难极大。而Gavlik等发现术后患者有不适主诉的原[6]，主要是

7、距下关节的不平整，而非Bohler角的恢复不良。故此，最大限度地恢复关节面的完整性和稳定性，是治疗塌陷性跟骨骨折的关键。在手术中特别强调在跟骨外侧壁上掀开跟骨外侧壁或开窗直视下重建距下关节面的完整性。由于跟骨塌陷性骨折多为高处坠落致伤，根据塌陷性骨折的力学原理，其多有压缩和剪切应力的作用，往往造成外侧壁的继发骨折，甚至粉碎。因此常可利用外侧壁骨折线开窗。在外侧壁开窗后可看到沉入跟骨体的后距下关节面，严重跟骨塌陷性骨折后距下关节会下沉到跟骨底部，并旋转90°。术中以相对应的距骨关节面为参照，直视下最大限度地恢复距下关节的完整性；结合术中透视，可有效恢复跟骨

8、的形态及Bhler角。如何维持术后距下关节面的稳定性非常重要，跟骨为网状多孔结构