手术开窗复位在跟骨塌陷骨折治疗中应用

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1、手术开窗复位在跟骨塌陷骨折治疗中应用作者：刘百伟，李云峰，王晖，陆坚，黄盛昌，刘延辉【摘要】目的探讨手术开窗复位在跟骨塌陷骨折治疗中的应用。方法采用在跟骨外侧壁开窗复位的手术方法，取自体骼骨移植，跟骨重建钢板内固定治疗23例跟骨塌陷骨折。结果通过6〜24个月，平均12个月的随访，23例患者全部骨折愈合，采用Kerr百分评分法，优良率达86.95%,疗效满意。结论采用在跟骨外侧壁开窗复位，可有效恢复跟骨距下关节面的完整性，重建跟骨的生物力学结构，提高手术的解剖复位率，降低并发症的发生。【关键词】手术；

2、开窗法；跟骨塌陷性骨折；距下关节跟骨骨折是足部常见损伤,尤其是高能量暴力所致的跟骨塌陷性骨折。由于距下关节面的完整性和稳定性遭到严重破坏，早期不能及时恢复距下关节面的完整性，重建跟骨的生物力学结构，将产生一系列并发症。如何提高手术的复位效果，是治疗的关键。笔者自2004年6月至2006年10月采用手术在跟骨外侧壁开窗复位的方法，重建跟骨距下关节面的完整性，并取自体骼骨移植，跟骨重建钢板内固定治疗跟骨塌陷性骨折，采用Kerr百分评分法优良率86.95%,疗效满意。1临床资料1.1一般资料本组23例患者

3、，男17例，女6例；年龄17〜65岁，平均38岁。单侧19例，双侧4例。高处坠落致伤18例，交通事故致伤5例。23例患者全部行X线检查（包括正位、侧位、轴位X线片）和CT扫描图像三维重建以明确跟骨压缩的程度，了解跟骨距下关节面的完整性。EssexLopresti分型：舌状骨折III度10例，关节压缩型骨折III度13例；Sandres分型：II型7例，III型11例,IV型5例。1.2手术方法采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位（单侧）或仰卧位（双侧），应用气囊止血带。取跟骨外侧“L”形切口，长约12cm,

4、全层剥离跟骨外侧软组织并加以保护，防止术后皮肤血运受影响的同时保护腓骨长短肌腱，显露跟距关节、跟骰关节，剥离跟骨外侧骨膜后，向外翻开跟骨塌陷骨折的外侧壁，开窗（如无此骨，可凿出一1cmX1cm骨片）即可观察到跟骨距下关节面塌陷进入跟骨体内的位置。用骨膜剥离器小心将跟骨中、后关节面骨块从跟骨体内向上撬出，根据相应关节面的形态和方向将其对位，克氏针临时固定。术中拍跟侧位、轴位片上观察跟骨形态和关节面的复位情况，缺损部分用自体骼骨充填支撑，最后安放跟骨重建钢板固定。3d后不负重主动功能锻炼，6周后不完全负

5、重功能锻炼。术后预防性应用抗生素1周。2结果本组23例均进行了随访，随访时间为6〜24个月，平均为14个月。2例皮肤边缘坏死，经换药全部愈合。2个月后摄片示全部呈骨性愈合，重建的距下关节面无移位，恢复的Bhler角及跟骨高度无丢失。采用Kerr百分评分系统：优9例，良11例，一般2例，差1例，优良率86.95%o3讨论塌陷性跟骨骨折多为高能损伤所致，由于距下关节面及其稳定性破坏，跟骨体增宽、足跟高度丢失，跟骨结节关节角（Bhler角）减小甚至变为负角，跟腱相对延长，引起足部正常的生物力学特性发生改变

6、，导致了许多并发症的发生，如骨性突起、关节错位、肌腱脱位嵌压等导致疼痛和功能受限；创伤性关节炎如距下关节炎和跟骰关节炎；跟骨内外翻畸形导致穿鞋和步态的异常；胫后和腓肠神经炎等［1］。临床上对于跟骨塌陷性骨折的治疗争议颇多，早期有认为不经复位仅通过早期活动［2］,或仅通过手法复位简单支具外固定的方法来治疗［3］,并认为负重可加快足跟软组织的适应性和利用正常的跟骨距下关节重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适应［2］。但Crosby等［4］报道，对20例跟骨关节内骨折采用不同的闭合治疗方法进行治

7、疗，得出非手术治疗仅适用于未移位或轻度移位骨折的结论。近来多数学者认为关节内骨折，有移位者应手术切开复位内固定，手术治疗应尽可能达到解剖复位［5］。对于手术的方式，采用外侧入路已经成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法［6］。近来的临床和生物力学研究认为，距下关节后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关［7］。临床上，跟骨骨折复位多采用闭合撬拨复位的方法。笔者认为，对于跟骨塌陷性骨折由于距下关节面碎裂或塌陷、骨折块翻转移位，依靠闭合撬拨虽可纠正Bohler角及跟骨宽度，试图达到跟骨距下关

8、节面的解剖复位困难极大。而Gavlik等［8］发现术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，而非Bohler角的恢复不良。因此,如何最大限度地恢复关节面的完整性和稳定性，是治疗塌陷性跟骨骨折的关键。我们在手术中特别强调在跟骨外侧壁上开窗或掀开跟骨外侧壁直视下重建距下关节面的完整性。由于跟骨塌陷性骨折多为髙处坠落致伤，根据塌陷性骨折的力学原理，其多有压缩和剪切应力的作用，往往造成外侧壁的继发骨折，甚至粉碎。因此常可利用外侧壁骨折线开窗。在外侧壁开窗后可看到沉