毒性化学物质运作纪录申报表(填写范例)-国立联合大学

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1、當月無使用者亦須填寫，運作情形請勾「貯存」，並填寫當月結餘量毒性化學物質運作紀錄申報表（範例，每月月底填報）紀錄民國97年□1.一月至三月□2.四月至六月□3.七月至九月期間□4.十月至十二月□5.全年■6.1月填表日期：97年1月31日第1頁/共2頁物質品名：（一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份）汞（自填）列管編號--序號：022—01（查環安衛中心網頁：本校申請運作毒性化學物質種類，內有列管編號）運作人（公司/機構）章李隆盛（環安衛中心收齊後統一送文書組用印）濃度(%W/W)95%（查該藥品標示）物質狀態□固態■液態□氣態（查該藥品標示）運作人：李隆盛

2、（不變）地址：苗栗市恭敬里聯大一號（不變）電話：（037）3811871（不變）運作場所名稱：環安系(聯合實驗室)（自填）管制編號：K6801374（學校管編，不變）負責人（代理人）簽章王大明（實驗室負責人簽名）地址：苗栗市恭敬里聯大一號(公濤樓)（自填）電話：（037）381000（自填）填表人簽章王小明（實驗室毒化物管理人簽名）許可證字號/登記號碼/核可號碼：001-01-J000001（查環安衛中心網頁：本校申請運作毒性化學物質種類，內有核可號碼）月份運作每月結餘量毒性化學物質來源或去向之公司或廠場名稱，及其物質之許可證字號/登記號碼/核可號碼(第四類填

3、寫核備文號或地址)備註（若為其他運作行為，說明之。）行為重量製造輸入輸出販賣使用貯存廢棄其他重量公司或廠場名稱許可證字號/登記號碼/核可號碼購買撥入撥出轉入轉出其他1ˇ□公噸10■公斤□公克□公噸10■公斤□公克環安系(聯合實驗室)001-01-J000001友和貿易購買1ˇ□公噸1.5■公斤□公克□公噸8.5■公斤□公克環安系(聯合實驗室)001-01-J000001（續上頁）毒性化學物質運作紀錄申報表月份運作每月結餘量毒性化學物質來源或去向之公司或廠場名稱，及其物質之許可證字號/登記號碼/核可號碼(第四類填寫核備文號或地址)備註（若為其他運作行為，說明之。

4、）行為重量製造輸入輸出販賣使用貯存廢棄其他重量公司或廠場名稱許可證字號/登記號碼/核可號碼購買撥入撥出轉入轉出其他1ˇ□公噸3■公斤□公克□公噸11.5■公斤□公克來源︰逢甲大學001-01-逢甲大學核可號碼舉例1ˇ□公噸5■公斤□公克□公噸6.5■公斤□公克去向：東海大學001-01-東海大學核可號碼舉例1ˇ□公噸1.5■公斤□公克□公噸8■公斤□公克來源：化工系普化實驗室001-01-J000001（同一學校，同一運作人，相同核可編號）舉例1ˇ□公噸2■公斤□公克□公噸6■公斤□公克去向：環安系水質實驗室001-01-J000001（同一學校，同一運作人，

5、相同核可編號）舉例1ˇ□公噸□公斤□公克□公噸6■公斤□公克環安系(聯合實驗室)□公噸□公斤□公克□公噸□公斤□公克□公噸□公斤□公克□公噸□公斤□公克□公噸□公斤□公克□公噸□公斤□公克