毒性化学物质运作防灾基本资料表

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1、毒性化學物質運作防災基本資料表壹、運作場所基本資料（一列管編號毒性化學物質一處場所地址填寫一份防災基本資料表）管制編號(無則免填)運作行為1.□製造（□須輸入作為自用原料之毒性化學物質）2.□輸入3.□販賣4.þ使用5.þ貯存6.□輸出（可複選勾記）名稱（全銜）私立逢甲大學運地址台中市西屯區文華路100號物質商品名俗名中文名稱作含量(％W/W或V/V)＊毒性化學物質經常存量（以重量或容積單位表示）1.至2.至3.至場（共申請種，申請二種以上者，請包裝或容器型態1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽）7.□其他（可複選勾記）以附表書寫，並附於本頁之後。

2、）單一包裝或容器容量1.□5公斤以下(含5公斤)2.□大於5公斤50公斤以下3.□大於50公斤100公斤以下4.□大於100公斤500公斤以下5.□大於500公斤2公噸以下6.□其他公噸（可複選勾記）所貯槽容器規格最大容器較常見容器一較常見容器二（無則免填）容量目的用途涉及業別分類8211土地分區基核定設置毒管專責人員姓名（共位）災害防救實際負責姓名職稱本人與主要工作人員電話()()()()廠商名稱外部支援廠商、機構支援事項（包括上游廠商）聯絡人資聯絡電話()()()緊急醫療網責任醫院名稱醫療項目或運作場所鄰近醫院電話()()()料＊毒化物災害聯合防救小組（由主管機關填

3、寫）1.□已加入為組員，第小組。2.□未加入，原因：＊取得毒化物許可證或登記備查文件證（文）號（由主管機關填寫）1.2.3.4.8附表物質商品名俗名中文名稱含量(％W/W或V/V)毒性化學物質經常存量（以重量或容積單位表示）1.至2.至3.至包裝或容器型態1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽）7.□其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量1.□5公斤以下(含5公斤)2.□大於5公斤50公斤以下3.□大於50公斤100公斤以下4.□大於100公斤500公斤以下5.□大於500公斤2公噸以下6.□其他公噸（可複選勾記）貯槽容器規格最大容器較常見容器一較常見

4、容器二（無則免填）容量目的用途物質商品名俗名中文名稱含量(％W/W或V/V)毒性化學物質經常存量（以重量或容積單位表示）1.至2.至3.至包裝或容器型態1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽）7.□其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量1.□5公斤以下(含5公斤)2.□大於5公斤50公斤以下3.□大於50公斤100公斤以下4.□大於100公斤500公斤以下5.□大於500公斤2公噸以下6.□其他公噸（可複選勾記）貯槽容器規格最大容器較常見容器一較常見容器二（無則免填）容量目的用途物質商品名俗名中文名稱含量(％W/W或V/V)毒性化學物質經常存量（以重量

5、或容積單位表示）1.至2.至3.至包裝或容器型態1.□袋2.□筒3.□瓶4.□箱5.□桶6.□槽罐（含貯槽）7.□其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量1.□5公斤以下(含5公斤)2.□大於5公斤50公斤以下3.□大於50公斤100公斤以下4.□大於100公斤500公斤以下5.□大於500公斤2公噸以下6.□其他公噸（可複選勾記）貯槽容器規格最大容器較常見容器一較常見容器二（無則免填）容量目的用途8貳、運作場所全廠（場）配置圖及地理位置圖（包括附近環境概況圖、廠場設施設備平面配置圖等）請黏貼說明：1.附近環境概況圖，請包括鄉鎮街道圖並標出廠區位置。2.廠場設施設備平面配置

6、圖，請標明與毒化物運作相關者之名稱。3.請自行添頁黏貼。8參、運作場所內緊急防災應變器材A.救火設備C.通報及警示器材種類單位數量種類單位數量1泡沫滅火器個1手提式廣播器個2乾粉滅火器個2手提式警報器個3二氧化碳滅火器個3中央廣播系統套4海龍滅火器個4中央警報系統套5輪架式滅火機部5無線電對講機部6移動式消防泵浦部6行動電話部7吉普消防車部7臨時路障個8水箱消防車部8臨時交通號誌個9化學消防車部9交通疏散指示牌個10消防船艘其他11室內消防栓個12室外消防栓個13消防炮台個D.急救醫療設備14移動式消防炮台個種類單位數量15自動灑水滅火系統套1緊急醫藥箱個16自動水霧滅

7、火系統套2氧氣救生設備套17自動泡沫滅火系統套其他18自動二氧化碳滅火系統套19自動乾粉滅火系統套20海龍（鹵化烷）滅火系統套21消防乾沙公斤22消防用防火覆氈平方公尺E.個人防護裝備23碳酸氫鈉乾粉公斤種類單位數量24磷酸銨乾粉公斤1消防衣套25蛋白質泡沫（氟化蛋白）公升2攜帶型空氣呼吸器個26碳酸鉀／鈉原液公斤3空氣供應式呼吸面具個27高級醇（酒精類）滅火材料公斤4空氣供應式呼吸器個28固定式泡沫消防栓支5防毒口罩個29消防器材箱座6防毒面具個其他7濾罐黑灰色個8濾罐黑色個9濾罐灰色個B.洩漏緊急處理設備10濾罐綠色個種類單位數量11