毒性化学物质运作人全衔声明废弃明细表

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1、（毒性化學物質運作人全銜）聲明廢棄明細表填表日期：　　年　　月　　日物質明細資料廢棄毒性化學物品名稱備註數量(註3)毒性化學物質列管編號-序號濃度成分名稱(註1)含量%(註2)貯存於運作場所之位置地點廢棄清理資料廢棄物名稱預定完成清理時間(註3)代碼清理機構清除機構名稱管制編號連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話物質明細資料廢棄毒性化學物品名稱備註數量(註3)毒性化學物質列管編號-序號濃度成分名稱(註1)含量%(註2)貯存於運作場所之位置地點廢棄清理資料廢棄物名稱預定完成清理時間(註3)代碼清理機構清除機構名稱管制編號

2、連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話物質明細資料廢棄毒性化學物品名稱備註數量(註3)毒性化學物質列管編號-序號濃度成分名稱(註1)含量%(註2)貯存於運作場所之位置地點廢棄清理資料廢棄物名稱預定完成清理時間(註3)代碼清理機構清除機構名稱管制編號連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話註1：物品為毒性化學物質多氯聯苯者，請以「聲明毒性化學物質多氯聯苯廢棄物明細表」填寫，本表可不用填寫。註2：含量單位以重量百分率（W/W）表示，如係氣體者則得以體積百分率（V/V）表示。數量單位以重量公制單位（如公噸、公斤）表示。註3：預

3、定完成清理時間自填報日起不得超過1年。經聲明廢棄之毒性化學物質，應依廢棄物清理法相關規定辦理清理事宜，不得貯存超過廢棄物清理法規範之貯存期限（以當地環保機關函同意當日為計算起始日），否則將依廢棄物清理法相關規定查處，屬有害事業廢棄物者，將處新台幣6萬元以上30萬元以下罰鍰。經限期改善，屆期仍未完成改善者，按日連續處罰。且如屬應辦理事業廢棄物清理計畫書或應上網申報事業廢棄物清理流向之事業者，亦應依規定辦理提報或變更事業廢棄物清理計畫書，及上網申報清理流向。若有廢棄物相關問題，請撥免付費專線電話0800-059777。註4：無

4、法依廢棄物清理法令完成清理者不得廢棄。毒性化學物質可退回原製造或販賣者，販賣或轉讓他人、退運出口者不得廢棄。註5：另本表不敷使用時，請自行添頁填寫。-2-多氯聯苯專用聲明毒性化學物質多氯聯苯廢棄明細表填表日期：　　年　　月　　日化學物質明細資料廢棄多氯聯苯毒性編號(註1)物品名稱備註多氯聯苯含量%w/w型式(規格)製造廠家製造號碼製造年月停止使用日期貯存於運作場所之位置地點清理資料廢棄多氯聯苯廢棄物名稱預定完成清理時間(註2)代碼清理機構清除機構名稱管制編號連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話化學物質明細資料廢棄多氯聯

5、苯毒性編號(註1)物品名稱備註多氯聯苯含量%w/w型式(規格)製造廠家製造號碼製造年月停止使用日期貯存於運作場所之位置地點清理資料廢棄多氯聯苯廢棄物名稱預定完成清理時間(註2)代碼清理機構清除機構名稱管制編號連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話註1：以每台電器設備編列1個號碼為準。註2：預定完成清理時間自填報日期起不得超過1年。經聲明廢棄之毒性化學物質，應依廢棄物清理法相關規定辦理清理事宜，不得貯存超過廢棄物清理法規範之貯存期限（以當地環保機關函同意當日為計算起始日），否則將依廢棄物清理法相關規定查處，屬有害事業廢棄物

6、者，將處新台幣6萬元以上30萬元以下罰鍰。經限期改善，屆期仍未完成改善者，按日連續處罰。且如屬應辦理事業廢棄物清理計畫書或應上網申報事業廢棄物清理流向之事業者，亦應依規定辦理提報或變更事業廢棄物清理計畫書，及上網申報清理流向。若有廢棄物相關問題，請撥免付費專線電話0800-059777。註3：「多氯聯苯含量」無則可免填。註4：無法依廢棄物清理法令完成清理者不得廢棄。毒性化學物質可退回原製造或販賣者，販賣或轉讓他人、退運出口者不得廢棄。註5：另本表不敷使用時，請自行添頁填寫。-2-