附表一 毒性化学物质运作纪录表.doc

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1、附表一毒性化學物質運作紀錄表紀錄期間民國年月填表日期：□□年□□月□□日第頁/共頁物質品名：（一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份）列管編號--序號：□□□--□□運作人（公司/機構）章濃度(%W/W)物質狀態□固態□液態□氣態運作人：地址：電話：（）運作場所名稱：管制編號：□□□□□□□□負責人（代理人）簽章地址：電話：（）填表人簽章許可證字號/登記號碼/核可號碼/第四類備查文號：上月結餘量：單位：□公噸□公斤□公克日期運作行為及重量結餘量(自行管理)毒性化學物質來源或去向之公司及廠場名稱，及其物質之許可證字號/登記號碼/核可號碼/國外廠商地址備註月日運作量無變動製造輸入輸出販賣使

2、用貯存(寄倉)廢棄其他重量公司及廠場名稱(須先建上下游)許可證字號/登記號碼/核可號碼/第四類備查文號/國外廠商地址使用用途代號(使用行為須填)運送聯單編號(依運送規定者須填)備註（說明特殊情形）買入賣出轉入轉出增加(含撥入)減少(含撥出)特殊情形(須報請主管機關核備)第頁月日運作量無變動製造輸入輸出販賣使用貯存(寄倉)廢棄其他重量公司及廠場名稱(須先建上下游)許可證字號/登記號碼/核可號碼/第四類備查文號/國外廠商地址使用用途代號(使用行為須填)運送聯單編號(依運送規定者須填)備註（說明特殊情形）買入賣出轉入轉出增加(含撥入)減少(含撥出)特殊情形(須報請主管機關核備)