毒性化学物质运作登记备查申请书

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1、毒性化學物質運作登記備查申請書（爲維護您的權益，請詳閱申請須知）申請日期：年月日申三主類別1•□使用2.□貯存3.□其他：□新核發□變更，變更事項：（限勾選一項）□補發□換發，原登記備查號碼：（限勾選一項）（註：使用、貯存場所分屬不同地址者，請個別塡寫申請書，向地址所在地之當地主管機關申請。）運作人管制編號名稱（全銜）地址縣鄉鎭村鄰路段巷弄（市）區（市）（里）號樓運作人資格□爲環保法令所指定列管之固定污染源、事業、事業機構，領有主管機關核發之操作許可證、排放許可證或核准文件任一項者。□非爲環保法令所指定列管之固定污染源、事業、事業構構，領有冃的事業主管機關核發之工廠登記證或設立

2、許可證明文件、公句執照或營利事業登記證任一項者。□設有硏究機構之財團法人。□政府機關或學術機構。□經目的事業主管機關出貝用途證明文件者。（限勾選一項）負責人姓名身分證明文件字號連絡人姓名電話號碼()傳真號碼()運作場所基本資料管制編號運作行爲1•□使用2•□貯存3•□其他：名稱（全銜）（同□運作人，本欄名稱與地址可免塡）地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄（市）區（市）（里）號樓*毒性化學物質名稱及成分含量（共申請：種）1.2.3.4.涉及業別分類土地分區*設置毒管專賣人員姓名（共名）1.2.3.4.連絡人姓名電話號碼（）1專真號碼()運作相關資料1•冃的用途：2.毒性化學物質容器、包裝標示

3、及其樣本，共件。3.毒性化學物質使用、貯存場所、設施標示及其樣本，共件。4•物質安全資料表，共種物質。5.毒性化學物質運作防災基本資料表，共份。運作管理情形1•第三類毒性化學物箕之運作人，是否依中央主管機關規定檢送毒化物之毒理相關資料、危害預防及應變計書，經當地主管機關備杳。（□是，核准文（字）號：，□否，□依規定免辦理）2•登記備查之毒性化學物質目的用途，如係未經屮央主管機關公告許可使用者，是否已申請新目的用途審核通過。（□是，核准文（字）號：，□否，□非者則免辦理）3•登記備查之寿性化學物質貯存場所是否位於住宅區或筒業區。（□是，□否）4•登記備查之運作場所其廢氣處理'是否

4、依空氣污染防制法令有關規定申請取得操作許可證。（□是，操作許可證字號：，□否，□非環保署指定公告之固定汚染源可免申請）5•登記備查之運作場所其廢水排放'是否依水污染防治法令有關規定申請取得排放許可證。（□是，排放許可證字號：，□否，□非環保署指定之事業可免中請）6•登記備查之運作場所其有害事業廢棄物清理，是否依廢棄物清理法令規定提報清理計畫書，運作前檢具核准文件。（□是，核准文件字號：，□否，□非環保署指定公告之事業機構可免申請）檢附證件1.□工廠登記證或工廠設立許可影本2.□公司執照影本。3.□營利事業登記證影本4.□政府機關或學術機構之用途證明文件影本5.□法人登記證書影本

5、6.□目的事業主管機關出具用途證明文件影本7.□負責人身分證明文件影本8.□毒管專責人員設置核定文件影本共件9.□固定污染源操作許可證影本1（）•□廢水排放許可證影本11•□清理核准文件影本12.□經主管機關指定之有關文件（備註：上述證件請黏貼於證照文件表內。）簽（名）運作人一負A附表毒性化學物質名稱及成分含量資料:5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.設置毒管專責人員姓名資料5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.證照文件表（）黏貼處（負責人罩0（運作（法）人章）說明：1•請將證明（照）文件之名稱塡寫於證照文件表（）之括弧內'並將證明

6、（照）文件黏貼於表內之黏貼處。2.爲利書表之檢核，一張表格限黏貼一種證明（照）文件。3•使用影本請於其上註明「與正本無誤」，並於右上角騎縫處加蓋運作（法）人章及負責人章。4•影本超過本頁者，請折入本頁範圍內。5.經通知核驗正本者，應攜甜正本送當地主管機關核驗。6•外商負責人請黏貼護照影本。資料摘要表（包裝或容器標示-1）毒性化學物質中文名稱：一、是否依毒性化學物質管理法第十五條與「毒性化學物質容器包裝運作場所及設施標示管理要點」規定標示下列事項（是者請打V）:□1•圖式（種類：）□2•名稱□3•主要成份□4•危害警告訊息□5•危害防範措施□6•製造商或供應商□⑴名稱□⑵地址□⑶

7、電話二、標示於容器或包裝位置□1•左上□2•左下□3•右上□4•右下□5•中間□6•其他三、標示材質□1•紙□2•塑膠□3•鐵皮□4•壓克力□5・其他四、包裝、容器標示方法□1•印製黏貼□2•直接噴著□3•手寫□4•立告示牌□5•其他資料摘要表（包裝或容器標示-2）五、標示樣本：請黏貼容器或包裝標示樣本資料摘要表（運作場所及設施標示-1）毒性化學物質中文名稱：一、是否依毒性化學物質管理法第十五條與「毒性化學物質容器包裝運作場所及設施標示管理要點」規定標示下列事項（是者請打V）:□1•毒性化學