自动检查纪录表格式范例-国立金门大学

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1、系所單位食品系實驗室場所化學實驗室檢查類別□定期檢杳□重點檢杳No.檢查項目檢查內容是否合格異常狀況說明改善措施備註1安衛工作守則安全衛生工作守則是否張貼於明顯處□是□否是否舉辦安衛教育訓練□是□否2藥品管理不相容的化學品是否分開存放□是□否物質安全資料表是否置於工作場所□是□否3用電安全插頭是否按規定使用不過載□是□否電線之絕緣包覆是否完整、無裸露□是□否4消防逃生設施逃生路線是否暢通□是□否滅火器是否過期或失壓□是□否5危險機具、機械及鋼瓶該設備是否實施自動檢查並建立資料□是□否鋼瓶及機具之固定措施是否牢固與安全□是□否6環境安全是否保持整

2、潔、無積水情形、照明良好□是□否是否設置急救箱□是□否改善措施追縱記錄：（追縱異常狀況所進行之改善措施，並定期檢討改善情形）環安中心主任環安中心承辦人系（所）主管實驗室負責人複檢日期：年複檢者核章：月日簽章簽章簽章簽章註：1.須由各實驗室負責人協同環安中心承辦人或檢查人員，執行檢查並確實填寫檢查表，經系所主管簽字証明。2.自動安全檢查（定期檢查）每學年至少檢查1次，本檢查記錄表一式三份，依規定須保存三年。3.製作檢查表時，環安中心承辦人或檢查人員可視需求更換調整「檢查項目」及「檢查內容」。系所單位食品系實驗室場所精密儀器實驗室檢查類別□定期檢杳

3、□重點檢杳No.檢查項目檢查內容是否合格異常狀況說明改善措施備註1安衛工作守則安全衛生工作守則是否張貼於明顯處□是□否是否舉辦安衛教育訓練□是□否2用電安全插座固定於堅固定點□是□否有標示電壓或採用不同插座式樣型式□是□否插頭是否按規定使用不過載□是□否電線之絕緣包覆是否完整、無裸露□是□否3消防逃生設施逃生路線是否暢通□是□否滅火器是否過期或失壓□是□否4危險機具、機械及鋼瓶該設備是否實施自動檢查並建立資料□是□否鋼瓶及機具之固定措施是否牢固與安全□是□否5環境安全是否保持整潔、無積水情形、照明良好□是□否是否設置急救箱□是□否改善措施追縱記

4、錄：（追縱異常狀況所進行之改善措施，並定期檢討改善情形）複檢日期：年月日複檢者核章：環安中心主任環安中心承辦人系（所）主管實驗室負責人簽章簽章簽章簽章註：1.須由各實驗室負責人協同環安中心承辦人或檢查人員，執行檢查並確實填寫檢查表，經系所主管簽字証明。2.自動安全檢查（定期檢查）每學年至少檢查2次，本檢查記錄表一式三份，依規定須保存三年。2.製作檢查表時，環安中心承辦人或檢查人員可視需求更換調整「檢查項目」及「檢查內容」。系所單位食品系實驗室場所食品工程實驗室檢查類別□定期檢杳□重點檢杳No.檢查項目檢查內容是否合格異常狀況說明改善措施備註1安

5、衛工作守則安全衛生工作守則是否張貼於明顯處□是□否是否舉辦安衛教育訓練□是□否2用電安全插頭是否按規定使用不過載□是□否電線之絕緣包覆是否完整、無裸露□是□否3消防逃生設施逃生路線是否暢通□是□否滅火器是否過期或失壓□是□否4危險機具、機械及鋼瓶該設備是否實施自動檢查並建立資料□是□否鋼瓶經檢驗合格，且未過期□是□否易燃氣體貯存場所警戒標示明顯□是□否鋼瓶及機具之固定措施是否牢固與安全□是□否5環境安全是否保持整潔、無積水情形、照明良好□是□否是否設置急救箱□是□否改善措施追縱記錄：（追縱異常狀況所進行之改善措施，並定期檢討改善情形）複檢日期：

6、年月日複檢者核章：環安中心主任環安中心承辦人系（所）主管實驗室負責人簽章簽章簽章簽章註：1.須由各實驗室負責人協同環安中心承辦人或檢查人員，執行檢查並確實填寫檢查表，經系所主管簽字証明。2.自動安全檢查（定期檢查）每學年至少檢查2次，本檢查記錄表一式三份，依規定須保存三年。2.製作檢查表時，環安中心承辦人或檢查人員可視需求更換調整「檢查項目」及「檢查內容」。系所單位食品系實驗室場所微生物實驗室檢查類別□定期檢杳□重點檢杳No.檢查項目檢查內容是否合格異常狀況說明改善措施備註1安衛工作守則安全衛生工作守則是否張貼於明顯處□是□否是否舉辦安衛教育訓

7、練□是□否2用電安全插頭是否按規定使用不過載□是□否電線之絕緣包覆是否完整、無裸露□是□否是否加裝漏電斷路器其功能是否正常□是□否3消防逃生設施設有避難方向指示燈，且功能正常□是□否逃生路線是否暢通□是□否滅火器是否過期或失壓□是□否4環境安全主要通道有1公尺以上距離□是□否實驗室門可上鎖且自動關上□是□否是否保持整潔、無積水情形、照明良好□是□否是否設置急救箱□是□否改善措施追縱記錄：（追縱異常狀況所進行之改善措施，並定期檢討改善情形）複檢日期：年月日複檢者核章：環安中心主任環安中心承辦人系（所）主管實驗室負責人簽章簽章簽章簽章註：1.須由各

8、實驗室負責人協同環安中心承辦人或檢查人員，執行檢查並確實填寫檢查表，經系所主管簽字証明。2.自動安全檢查（定期檢查）每學年至少檢查2次，本檢查記錄表一