脓毒症患者并发急性肝功能障碍的危险因素分析

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1、脓毒症患者并发急性肝功能障碍的危险素分析［摘要］目的从合并症中筛选脓毒症患者并发急性肝功能障碍（AHD）的危险因素，为临床早期识别高危患者提供依据。方法对惠州市中心人民医院2007年1月〜2013年12月收治的286例脓毒症患者资料进行回顾性分析，根据患者是否发生AI4D分成两组AHD组（62例）和非AHD组（224例），应用多因素Logistic回归模型筛选脓毒症患者并发AHD的危险因素。结果286例脓毒症患者中有62例发生AHD，发生率为21.68%;AHD组30d住院病死率明显高于非AHD组［38.7

2、1%（24/62）比6.82%（15/224）,P1对象与方法1.1研究对象采用回顾性研究方法，对我院2007年1月〜2013年12月收治的脓毒症患者的临床资料进行研究，入选患者均符合2001年国际脓毒症会议关于脓毒症的诊断标准［4］。根据患者是否发生AHD分成AHD组和非AHD组，AHD诊断：入院48h内符合Marshall标准（1995年）［5］中的肝功能不全诊断标准，总胆红素（Tbil）>34umol/L,转氨酶〉2倍正常值或出现肝性脑病。排除标准：既往有慢性肝脏疾病、梗阻性黄疽以及本次住院因急性肝功

3、能障碍或慢性肝功能障碍急性发作者；住院病历资料不全影响统计分析者。1.2研究方法统一设计表格，记录纳入患者的一般资料（年龄、性别、体重指数），病史（包括吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、脑血管疾病史、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、慢性贫血等），感染部位、高脂血症、休克表现、侵入性置管、机械通气、使用血管活性药物、使用镇静镇痛药物、使用非甾体药物和急性生理学与慢性健康状况评分III（APACHE-TII）o上述资料均从住院病历中获取。1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进

4、行统计分析，，正态分布计量资料以均数士标准差（x士s）表示，两组间比较采用t检验。危险因素的分析采用Logistic回归方程进行。以P0.05）。可能与下列因素有关：①老龄患者，免疫力功能低下，一旦感染病原微生物及其产物（尤其是G-菌感染）、腹腔内菌群移位等均可直接导致肝脏损害。②肝脏是乙醇和药物代谢及相互作用的主要场所，随着机体对一系列炎症介质敏感性增高，体内对氧化物的清除能力下降，炎性反应加剧，肝脏线粒体肿胀，溶酶体破坏和溶酶体酶的释放，导致急性肝损伤[11]。③机体内胰岛功能低下或胰岛素拮抗，而处于高

5、血糖状态下，一旦内毒素入侵，肝组织内早期促炎症细胞因子水平明显升高，减少内皮细胞一氧化氮（NO）生成，从而使炎性反应进一步恶化，加重肝组织损害［12］。④当患者心功能不全时，机体肝组织已处于炎症细胞浸润、淤血状态，一旦机体储备功能和代偿能力进一步降低时，体内肝组织血流灌注明显减少，由于肝细胞对缺血缺氧极为敏感，容易造成肝组织细胞功能障碍［13-14］。⑤机体在低灌注或感染等因素作用下，大量细胞因子及炎症介质的释放，致肝微血管舒缩功能紊乱，血液淤滞，肝窦纤维蛋白沉积、微血栓形成，肝组织损伤［15］。本研究中，

6、采取Logistic回归方法建立回归方程，根据该方程，患者高龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-III评分是脓毒症并发AHD的相关危险因素，这与赵伟等［10］的研究结果相似。与其研究不同的是，本研究发现高龄、糖尿病史、APACHE-III评分亦是对结果影响较大的危险因素。分析原因如下：①Nasa等［16］研究提示，年龄是影响脓毒症患者存活和预后的重要因素之一，高龄往往预示该患者的病情危重。而笔者早期研究结果［17］显示，在老年脓毒症患者肝损害中，年龄是其中的高危因素之一。随着增龄，机体脂酰

7、辅酶A（CoA）合成酶和肉毒碱脂肪酰转移酶活性低下，脂肪酸的活化和转移发生障碍，一旦内毒素入侵，肝线粒体获氧不足，呼吸功能受抑制，转入线粒体内的脂酰CoA不能氧化分解，造成脂肪酸和（或）脂酰CoA在肝细胞内蓄积，加重肝损害。②当患者有糖尿病史时，机体内一系列神经内分泌调节能力低下，肝微循环分流及组织血流灌注受损，一旦出现应激、高代谢状态，肝窦内皮细胞产生血管活性物质明显提高肝脏大循环和微循环血管张力，造成肝细胞自身肿胀、破坏，导致白蛋白、血浆渗漏，炎症细胞进入组织间隙，引发肝组织损害。③APACHE-III

8、评分越高，机体炎性反应越明显，组织细胞严重乏氧，微循环障碍，释放大量自由基，肝枯否细胞对自由基的清除能力减弱，造成体内自由基大量积聚，进一步促进肝细胞凋亡，加重肝组织损伤。因此，在接诊脓毒症患者时，重视以上5个高危因素，早期对患者进行危险分层，早期进行多方位监测，尤其重视对患者肝脏系统情况的监测，力争及早给予重症监护和器官功能支持，制定相应救治方案，可明显改善预后。综上所述，高龄、饮酒史、糖尿病史、慢性心功能不全