腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗体会

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1、腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗体会孟建青1孙跃明2(1常熟市第一人民医院普通外科215500；2江苏省人民医院微创外科210029)【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy，LC)后胆漏的原因和防治。方法对2008年01月一2012年12月5年中我院3140例腹腔镜胆囊切除术后并发的12例肭漏，进行回顾性分析。结果3例行腹腔引流术;9例行腹腔镜探查，其中3例胆囊管残端钦夹滑脱或夹闭不全重新夾闭成功,3例胆管损伤者中转开腹,2例胆囊床毛细胆管漏，吸尽胆汁，处理胆囊床后治愈，1例胆

2、囊管残端钦夹滑脱经腹腔镜重新夹闭，但术后再次胆漏，行MRCP证实肭总管结石，予以行ERCP术，术后两周出院。12例均治愈出院。结论LC术后胆漏应早期发现和积极治疗，腹腔引流有预防作用。【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆漏【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)25-0121-021资料与方法1.1基木资料：木组12例病例中，男3例，女9例，年龄25岁-72岁，平均56岁。急性胆囊炎、胆囊结石1例，慢性结石性胆囊炎急性发作7例，慢性结石性肭囊炎1例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例。12例患者均行

3、B超或CT等确定胆囊结石，符合LC手术指征。其中有下腹部手术史的2例，所有患者术前生命体征平稳，术前B超检查中胆囊充血肿大、胆囊积液的8例，胆囊萎缩的3例；术前ALT、AST升高的8例，有1例TBIL、DBIL升高；所有患者均在硬麻或全麻下行腹腔镜手术。1.2结果：患者都于术后48小时内出现腹痛、腹胀，恶心、呕吐，进食后明显；上腹部压痛，反跳痛及肌卫；8例经引流管引出胆汁而诊断；4例未置引流，行B超发现腹腔中等量积液行腹穿抽出胆汁样液体而诊断。放置引流管的8例患者中3例经保守后治愈。9例保守治疗效果不佳而再行腹腔镜探查术,

4、术中见腹腔内冇人量胆汁，3例胆囊管残端钦夹滑脱或夹闭不全重新夹闭成功;3例胆管损伤者中转开腹，其中1例行胆总管修补+T管引流术，1例行胆总管空肠吻合术，1例行副右肝管结扎术；2例胆囊床毛细胆管漏，吸尽胆汁，钛夹夹闭胆漏处并电灼胆囊床并于文氏孔放置引流；1例胆囊管残端钦夹滑脱经腹腔镜重新夹闭，但术后再次胆漏，行MRCP证实胆总管结石，予以行ERCP术，术后两周出院。12例均治愈出院。2讨论2.1胆漏的原因。胆漏是LC术后常见的并发症，国外报道其发生率为1.7%[1】，我们的资料为0.38%。我们认为胆漏原因：（1＞胆囊床迷走

5、胆管漏及毛细胆管漏：此种胆漏一般胆汁流量较小，多数可经过积极腹腔引流治愈。本组12例中有2例由于胆囊萎缩致胆囊陷人肝内，从胆囊床剥离过深伤及毛细胆管或迷走胆管，经再次腹腔镜下手术后治愈。而3例经过积极引流及保守治疗而治愈的胆漏，本人认为是毛细胆管漏的可能很大。（2＞胆囊管钛夹脱落或钛夹夹闭胆囊管不全：本组中有2例因胆囊炎症明显，颈管增粗明显，钛夹未完全夹闭胆囊管而导致胆漏，还有1例则为胆囊管水肿明显，钦夹夹闭过松，水肿消退后钛夹脱落所致。（3＞胆管损伤，尤其是右肝管、胆总管损伤：多因胆道变异或Calot三角粘连水肿，术者操

6、作不当致胆管损伤。（4）术前胆管结石：胆总管结石嵌顿于胆管下端，胆管内压力增高，钦夹脱落，引起胆漏，本组中有1例就是因为胆总管结石引起钛夹脱落，B超检查未发现胆总管结石，故第一次腹腔镜下仅行胆囊管残端夹闭，但术后又出现胆漏，再次行MRCP才发现胆总管结石，后通过行ERCP才治愈。2.2早期诊断早期发现胆漏，就可以及吋处理，以免引起严重后果。2.1.1术中诊断：1.术中切断胆囊管前，需仔细辨认胆囊管、胆总管和肝总管，确定三管关系后再处理胆囊管；2.在LC快结束吋必须冲洗胆囊床，特别是术中有出血、胆汁流出和损伤胆囊床肝面的均需

7、冲洗脶囊床至冲洗液澄清,然后用干纱条按压胆囊床，查看纱布奋无胆汁黄染；3.对切除的胆囊标本应检查胆囊颈、胆囊管部位，若发现标本冇双管腔则要怀疑胆管损伤，须行术中胆道造影或术中B超，如证实有胆管损伤，应立即中转开腹处理。2.1.2术后诊断：胆漏临床表现为LC术后腹痛、腹胀、发热、肩背部牵涉痛及腹膜炎体征等，少许病人冇黄疸表现。术后可通过以下几种表现来诊断:1.对于术后出现弥漫性腹膜炎体征者，表示胆漏量较大，基本可以确诊胆漏，应及旱行腹腔穿刺确诊。2.出现持续性腹痛、腹胀、低热，右肩背部放射痛等症状吋，也应考虑胆漏的可能，此种

8、情况多见于毛细胆管漏的病人。3.留置引流管病人可有胆汁流出。另外可以辅助B超及MRCP、ERCP等进一步确诊胆漏，胆漏患者B超可见腹腔内中等量积液，而MRCP除了可以排除胆道损伤部位还可以明确是否合并冇胆管结石，本组中就冇1例为胆囊管残端漏合并胆总管结石，后经ENBD治愈。2.3治疗LC后胆漏的治疗应根