腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断及治疗

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1、腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断及治疗【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）术后胆漏的原因及治疗措施。方法：对我院2002年6月至2007年7月收治的12例LC术后胆漏病例进行回顾性分析。结果：12例胆漏中4例在术后24h内发现,其中３例为肝外胆道损伤,１例为胆囊管残端钛夹脱落；8例在术后48h以后发现,其原因为胆囊床毛细胆管渗漏、迷走胆管损伤和胆总管热损伤。手术治疗8例,保守治疗4例,无死亡病例。结论：LC术后胆漏重在预防,如果发生胆漏则应早期诊断并选择适当的

2、方法进行处理,减少严重并发症的发生。【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；诊断；治疗腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成为胆囊切除术的金标准，但LC手术并发症时有发生,胆漏是一种最常见的并发症,如果处理不当,会给患者带来严重的危害,甚至危及生命。因此,预防LC术后胆漏的发生以及早期诊断、选择合理的治疗方式尤为重要。现将我院2002年6月至2007年6月收治的12例胆漏患者治疗结果分析报道如下。   1 资料与方法   1.1 临床资料 本组12例中男4例,女8例,31～7

3、2岁,平均51.5岁,其中急性结石性胆囊炎3例,慢性结石性胆囊炎7例,胆囊息肉2例。所有患者均系县级医院行LC后转入。   1.2 胆漏原因 本组均经B超、CT、MRCP或ERCP检查并经手术探查证实。其中肝外胆道锐性损伤3例、肝总管壁电凝烧灼伤1例,胆囊床毛细胆管渗漏5例,迷走胆管漏2例,胆囊管钛夹脱落1例。   1.3 胆漏的时间 4例患者放置腹腔引流管,在术后24h内发现腹腔引流管有胆汁流出,诊断为胆漏。8例未放置腹腔引流管,其中3例在术后48～72h内出现腹痛、局限性或弥漫性腹膜炎而诊断为胆漏,3例在术后72h

4、发现,2例术后10d出现腹痛、黄疸得以诊断。   1.4 治疗方法 所有患者均经影像学检查诊断,3例肝外胆道损伤者行胆管空肠RouxenY吻合术;1例胆总管电烧伤者行胆总管探查、T形管引流术;l例胆囊管钛夹脱落者残端予以结扎并行腹腔引流术;对于毛细胆管渗漏及迷走胆管损伤的7例患者,经B超定位穿刺引流术1例,ENBD治疗1例,2例保持原有的腹腔引流管通畅未予手术,其余3例开腹找到胆漏处进行结扎或缝扎并行腹腔引流术。全部患者均治愈出院。   2 讨 论   2.1 胆漏的原因与诊断 由于胆囊三角解剖关系变异,胆囊严重的

5、炎性反应,Mirizzi综合征及腹腔镜医师的经验不足,是造成LC并发症的常见因素。LC术后胆漏的主要原因有［１］:肝外胆道损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏等。胆漏的发生率为0.14%～0.29%［２］。本组12例患者中仅3例为急性胆囊炎,其余均为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉,其胆漏的构成为肝外胆道锐性损伤4例(包括肝总管壁电凝烧灼locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linpi

6、ng,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame伤1例）,胆囊床毛细胆管渗漏5例,迷走胆管漏2例,胆囊管钛夹脱落l例,所有病例均为基层医院转入。分析其存在的问题为:（1）均为基层医院开展腹腔镜手术初期；（2）腹腔镜设备质量一般,图像不清晰；（3）术者主观认为手术非常简单,最不可能出现操作失误而导致想不到的后果；（4）腹腔镜下解剖

7、结构不熟悉。LC术后胆漏的早期诊断主要靠临床观察,如果术后放置腹腔引流管其诊断并不困难,否则应自手术结束、麻醉完全清醒后即开始观察患者腹部体征的变化,随着术后时间的延长,腹部疼痛范围不缩小、程度不减轻反而加重者就应该考虑是否有并发症的发生。B超检查是最为方便与快捷的诊断手段之一,可以了解腹腔有无液性暗区,在B超引导下的诊断性腹腔穿刺可以确诊。对于胆漏出现较晚者即迟发性胆漏患者,其诊断相对困难,主要依靠患者的体征与影像学资料进行综合判断,MRCP与ERCP是最可靠的诊断方法。   2.2 胆漏的预防 严格掌握手术适应证,

8、坚持规范化培训并在有经验的腹腔镜医师指导下开展腹腔镜手术,术中仔细解剖、集思广益、避免独断专行、知难而退是预防腹腔镜手术并发症的关键。对一些非常容易的病例在手术中尤应注意其解剖关系,紧靠胆囊进行分离是避免损伤的关键,应熟练掌握电钩的使用及其与钝性分离方法的结合。切断胆囊管前再次确认肝外胆管的走行是防止胆道横断伤的最后一关。在处理胆