腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例的防治体会

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1、腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例的防治体会耿兴鸿（江苏省扬中市八桥中心卫生院江苏扬中212219）【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术后胆漏的原因及防治措施。方法对我院1999年8月至2012年7月收治的10例LC术后肭漏病例进行回顾性分析。结果10例中胆总管横断伴胆漏1例、肝总管壁电凝烧灼伤1例,胆囊管残端钛夾夹闭不全1例，胆囊床毛细胆管或迷走胆管渗漏7例。保守治疗7例，腹腔镜手术1例，开腹手术治疗2例，无死亡病例。结论手术适应证把握不严、术中操作不当及对毛细胆管或迷走胆管的存在认识不足是发生胆漏的重要因素。严格把握手术适应证，规范化处理Calot三角、胆囊管和胆囊床，

2、是预防胆漏的关键，肝下放置引流管和行鼻胆管引流有重要价值。发生肭漏后早期诊断并选择适当的方法进行处理，可以减少严重并发症的发生。【关键词】胆囊切除术腹腔镜胆漏诊断并发症【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0016-02腹腔镜胆囊切除术（LC）己成为胆囊切除术的首选，但其并发症仍时有发生，特别是作为最常见的并发症，胆漏的发生率并未随着腹腔镜技术的成熟而明显下降,如果处理不当，会给患者带来严重的危害，甚至危及生命。因此，预防LC术后胆漏的发生以及早期诊断、选择合理的治疗方式尤为重要。现将我院1999年8月至2012年7月收治的1

3、0例胆漏患者的临床资料进行回顾性分析分析，探讨其发生原因及有效的防治方法。1资料与方法1.1临床资料木组10例中男3例，女7例,28〜72岁，平均48.5岁，其中急性结石性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎6例，胆囊息肉1例。病程1天〜10年。1.2胆漏原因木组均经引流管引出胆汁、B超、B超引导下腹腔穿刺、或经手术探查明确诊断，经内镜逆行胰胆管造影、经引流管造影、腹腔镜探查或手术明确胆漏部位。其中胆总管横断伴胆漏1例、肝总管壁电凝烧灼伤1例，胆囊管残端钦夹夹闭不全1例，其他7例为胆囊床毛细胆管或迷走胆管渗漏。1.3胆漏的症状、时间及处理方法本组10例中,7例患者放置腹腔引流管，其

4、中2例在术后24h内、5例在术后5天发现腹腔引流管奋胆汁流出，无腹痛及腹膜炎体征，诊断为胆漏。其中6例引流量50〜200ml/d,经引流管造影或内镜逆行胰胆管造影明确为毛细胆管或迷走胆管渗漏，维持腹腔引流或加用鼻胆管引流至术后10-14d,腹腔引流液呈淡黄色浆液性且少于5ml/d时拔除腹腔引流管后治愈。1例术后3天出现进行性加重的黄疸，术后5天腹腔引流管有胆汁引出，并逐渐增加到800-1000ml/d，破腹探查发现脶总管横断伴近端胆管漏，行胆管空肠Roux-en-丫吻合术，于胆总管内支撑引流6月后拔除，肝下和盆腔置引流管一周拔除。3例未放置腹腔引流管，其中2例在术后48〜7

5、2h内出现腹痛、局限性或弥漫性腹膜炎，B超提示为腹腔积液，在B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体，根据积液量的多少，1例行B超下经皮穿刺引流，内镜逆行胰胆管造影显示肝床下毛细胆管漏，加用鼻胆管引流，12天后引流少于5ml/d拔除引流管；1例行再次腹腔镜术，发现胆囊管残端钛夹夹闭不全，重新套扎2次,放置引流。另外1例术后10d出现腹痛、黄疸、发热，B超发现右膈下积液,B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体，于B超定位下经皮穿刺引流3周不愈，进腹探查，发现肝总管壁电凝烧灼伤后糜烂伴胆漏，予可吸收线缝合，胆总管切开置T形管引流并行腹腔引流术。所有病例均治愈出院，并随访1〜3年,均无胆管炎、

6、胆管狭窄发生。2讨论2.1胆漏的原因与诊断LC术后胆漏的发生率为0.14%〜0.29%［1］。胆漏的主要原因有:肝外胆道损伤、脶囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏等［2】。本组10例胆漏患者中仅3例为急性胆囊炎，其余均为慢性结石性胆囊炎或胆囊总肉，其中肝外胆道医源性损伤2例（包括肝总管壁电凝烧灼伤1例），胆囊床毛细胆管或迷走胆管漏7例，胆囊管钛夹夹闭不全I例。分析其原因，胆总管横断损伤大多因术者对胆囊三角的解剖结构判断错误牵拉成角而钳夹切断，副肝管或迷走胆管因管径小、走行无规律而容易损伤i不易被发现。胆囊管残端漏及肝总管侧壁漏是因电凝钩热传导导致组

7、织凝固坏死或剪刀误伤；胆囊管与胆总管夹角处撕裂是因分离胆囊管吋用力过大。胆囊管残端钛夹脱落可因钛夹钳使用不当使钛夹变形致胆囊管夹闭不牢靠、胆囊颈管增粗钛夹过小致胆囊管夹闭不全、术后胆囊管水肿消退引起钦夹松动等［3】。LC术后胆漏的早期诊断主要靠临床观察,如果术后放置腹腔引流管其诊断并不困难，腹腔引流500ml/d以上的胆漏多为胆总管横断损伤或下端夹闭;200〜500ml/d胆漏多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落;100ml/d以下胆漏多为迷走胆管、副肝管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破Ul［4］。