心血管危险控制与循证医学

《心血管危险控制与循证医学》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、二OO二年第三期，3-7华夏医药心血管危险控制与循证医学吕卓人西安交通大学医学院（中国710061）心血管疾病是世界上的头号“杀手”，近年来随着中国经济的迅速发展，生活方式和饮食习惯的改变，据1995年卫生部公布的统计数字表明，我国的心血管疾病（包括脑卒中）死亡已据全部死因的首位，占总死亡的40.7%，据此推算全国每年死于心血管疾病者在200万以上。就高血压病而言，全国有患者1亿多，每年新增患者350万，患病率每10年迅增50%；每年新发脑卒中病例高达150万人，死亡100万，剩余的患者中75%致残，全国约有脑卒中致残者60

2、0万。预计到2020年，冠心病和脑卒中将成为全球排名第1位和第4位的疾病。显然，心血管危险成为威胁人民健康的越来越严重的问题。1“心血管危险”和“心血管危险控制”的新概念心血管危险因素（cardiovascularriskfactor）是指凡对心血管危险产生因果影响的因素。如冠心病的独立危险因素即与冠心病之间有因果和定量关系，现已公认的有吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病和老年。促发性危险因素是指可加重独立危险因素的危害性，如肥胖、体力活动少、早发冠心病家族史、种族特征和心理社会因素等。条件性危险因素则为与冠心病的危险性平行，但

3、因果、定量及独立关系未明确，如血甘油三酯（TG）、小LDL颗粒、脂蛋白（a）、半胱氨酸、纤维蛋白原、C-反应蛋白升高等。正在研究中的冠心病新的危险因素有：“正常范围”内的胆固醇/血压/血糖、氧化LDL胆固醇、高TG血症、高半胱氨酸血症、脂蛋白（a）、左室肥厚、慢性感染（肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒等）、炎病标记、凝血因子异常等。危险标记（riskmarker）是指有助于识别心血管病的指标，如左室重量指数、血肌酐等，与心血管危险显著相关，但无因果关系。1991年美国著名的心血管病专家Braunwald和Dzau提出了“心

4、血管事件链”（cardiovascularcontinuum）的概念，认为导致心血管死亡的事件（危险因素－动脉粥样硬化－心肌缺血－心肌梗死－心室重构－心力衰竭－心律失常－死亡）形成一个链样的结构，互为因果，造成恶性循环。因此，应将心血管病作为一个整体进行防治。近年来提出的心血管危险（cardiovascularrisk）的新概念：多种危险因素导致动脉内皮损伤、左室重构和动脉弱样硬化，直到冠心病事件、心衰及死亡的可能性，即在一段时间内发生心血管病的概率。7冠心病、高血压、脑卒中、异常脂蛋白血症、糖尿病等不仅有共同的危险因素，而

5、且互为危险因素；每一种危险因素均有独立作用以及相加的危险作用；多种危险因素同时作用于机体，呈现个体聚集性，大大加重了心血管危险。美国6个随访结果表明，具备一项危险因素时患冠心病的相对危险为9%，两项时为25%，三项时为77%，四项时高达143%，即患冠心病的相对危险增长了16倍。“心血管危险控制”的新概念促使在临床上要确立合理的治疗目标水平：如伴糖尿病、肾脏损伤的高血压患者血压控制应更严格；冠心病患者血胆固醇应控制在更低水平。在“心血管危险控制”的新概念指导下，WHO和中国高血压防治指南都制订了根据心血管危险分层的降压治疗方

6、案，不仅能提高疗效，而且有助于筛选高危患者（包括无症状者），从早期干预治疗中受益。此外，在心血管病预防方面产生了重大的策略转变¾¾多重危险因素的综合干预。不从单一的心血管疾病或危险因素出发，而是应对多重危险因素进行综合评价，判断各个患者短期及长期内发生心血管事件总的危险程度（称为“总危险度”），从而强化心血管危险控制，这是今后心血管疾病防治工作的重大任务和主要目标之一。2循证医学（Evidence-basedMedicine）的概念及意义1992年加拿大临床流行病学家DavidSackett教授及其同事，在长期的临床流行病学

7、实践的基础上，首先提出循证医学的机关报概念。最近，DavidSackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中将循证医学的概念进一步完善为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。”也就是说，在临床实践中，要将临床医师的专业技能、临床经验与当前系统研究所获得的结果结合起来，从患者的利益出发，以患者为对象，查找证据，严格评价，综合分析，将最佳的证据应用于临床实践。在循证医学理论指导下的循证医学治疗

8、学，用国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验（randomizingcontroltrial,RCT）、RCT的系统评价（systematicreview,SR）和汇总分析（meta-analysis，MA）的结果，作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”。