循证医学与心血管危险控制PPT课件.ppt

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1、循证医学观念在心血管临床中的应用纪宝华教授北京协和医院80年代以来临床医疗模式由经验医学→循证医学，以证据为基础更好的为病人诊治疾病。循证医学临床医师关心的是个体病人，经验来自个人积累，旁人经验或医学文献经验要用好的方法来总结,坐井观天容易出错。Errorsinmedicine：如鸡血疗法、胃冰冻疗法、放血疗法、发热疗法等等。什么是临床流行病学流行病学关心的是人群中疾病流行情况。如何控制疾病的流行。以前研究的是体染病，现在转向慢性病。如人群中吸烟、不吸烟、戒烟能否降低心血管病的发生率，常以生物统计学方法进行

2、研究临床流行病学临床流行病学临床医学+流行病学+生物统计学能准确更好地总结经验提高诊治水平。1969年临床流行病学出版1980年DesignMesurementEvaluation1990年以后Evidencemedicine目的：诊病治病要有充分的依据，更科学，效果更佳，也是卫生行政部门制定政策法规的依据。1.偏倚(Bias)系统误差所致a.选择偏倚二组病人对某药疗效的比较，A组似乎比B组好，但A组年轻力壮，基础不同。b.测量偏倚由于事先知道疑诊而影响测量结果。c.混合偏倚多个因素影响因果关系。药物临床试

3、验的基本方法是以随机双盲法来消除偏倚。临床流行病学的基本原则No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasurement(sphygmomanometer)DiastolicBloodPressure(mmHg)2.机遇样本和真值不一样.由于随机变异所致,不易被消除,正确的实践设计与统计学处理可以减少影响.临床工作中只能在消除偏倚和机遇的影响后才能得到正确的结论.临床流行病学的基本原则临床常见问题的认识

4、和处理新的诊断方法是否有实用价值确定病因的方法疾病的病程和预后药物治疗的效果新的诊断方法与金指标比较计算敏感性,特异性和预见值经典诊断方法有病无病新的诊断方法阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴必c真阴性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特异性a/a+b=预见阳性值;d/c+d=预见阴性值a+c/a+b+c+d=患病率研究病程和预后应对起始点相同的群体进行续诊尿结石复发率40-100%冠心病AMICCU病死率法臬氏的联症手术死亡率病例丢失问题分析疾病的原因和危险因素基本方

5、法有随机临床试验，队列试验，病例对照试验和病例报告，可信度逐渐减弱。例：铲雪和心梗吸烟和肺癌肝炎和肝癌利血平和乳癌心血管事件的危险因素和控制010020030040050060070080046210459708收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:--+++吸烟:---++ECG-LVH:----+326每千人8年发病可能性Framingham1983年人群研究报告心血管事件的危险因素和控制Strokeand

6、usualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)7prospectiveobservationalstudies:843eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)CoronaryheartdiseaseandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)9prospectiveobservationalstu

7、dies:4856eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)4.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofCHD123454.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofstroke123450102030405010yearprobability(%)HPonlyHP+HChHP+H

8、Ch+smokingHP+HCh+smoking+DM+LVH“心血管危险控制”的主要内容Cliton:ThecostofthemedicalfeeisoneofthemajorpoliticalissuesinAmericaPTCA198930万人次199440万人次200060万人次术后随访只有1/3病人知道二级预防，只能坚持半年“心血管危险控制”的主要内容导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰