《循证医学》ppt课件

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1、循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）周瑞2013-04-12疾病防治的循证医学主要内容概述原始治疗性证据的真实性评价原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的实用性评价治疗性系统评价证据的质量分析第一节概述循证医学(EBM)是遵循科学证据的医学；临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。最佳治疗包

2、括四个部分高素质的医生掌握临床资料；抓住关键问题；努力解决积极参与的患者医治对象；期望解决问题获得健康最佳的证据依据基础医学和临床医学成果舒适的医疗环境医院；实践EBM的物质基础；政策在临床医疗实践中，一旦患者的疾病诊断以及干预的目标（如治愈、降低伤残死亡率或缓解症状等）被确定后，临床医生将会尽力选择有关最佳防治干预措施，结合患者的具体情况作出治疗的科学决策，力求获得满意效果。什么是最佳的防治干预措施？最佳防治干预措施的评价首先应评价其真实程度是否有效、安全，应该有具体的证据该措施对患者的适应程度药物的副作用、

3、手术的风险、利大于弊还是相反其他因素如患者是否接受、依从性、社会经济因素等等最佳防治干预措施的获得临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）对某一疾病相同或相似的多个RCTs综合分析后的系统评价（systematicreview，SR）前瞻或回顾性的队列研究（cohortstudy）非随机的临床对照研究回顾性病例对照研究（casecontrolstudy）病例的系统总结分析以及基础医学研究等前两项是国际公认的防治性研究最佳证据最佳的防治干预措施RCT研究制约因素临床疾病十分复

4、杂，发病后的病理损害程度和病情各异有关特异性和非特异性的干预措施千差万别患者的社会、经济和心理状态也不尽相同防治性研究的复杂性种属间存在差异理化试验、动物试验结果未必能在人体上重复。经过药理、毒理、动物实验后，还必须按严格的程序进行临床I、II、III期试验。个体间存在差异同样的疾病，同样的治疗方法，不同患者疗效不同。防治性研究的复杂性自体间存在差异同一个体，可因年龄、健康状况、情绪、环境、气候等不同，对疾病的抵抗力、耐受力和对治疗的敏感性不同。疾病本身的复杂性一因多病，多因一病除遗传、生物因素外，环境因素、社

5、会心理因素对疾病均有影响。干预措施的多重作用治疗措施对机体的作用不是单一的，有的有益，有的无益，有的有害。一项防治措施是否有效、无害，必须经过科学的评价——防治性研究Treatmentshouldbegiven:notbecausetheyoughttowork,butbecausetheydowork.最佳的防治干预措施对于各种知识证据都要采取科学的态度，应用科学的方法评价和鉴别审慎地采用最佳的证据为患者提供最佳防治决策意见取得患者的支持并付诸实施，以期望获得最佳的循证医学防治效果防治性研究的证据分级Ⅰ级Ⅰa

6、同质性RCTs的系统评价Ⅰb可信区间(confidenceinterval,CI)小的RCTⅠc全或无效应的病例分析Ⅱ级Ⅱa同质性队列研究的系统评价Ⅱb单个的队列研究包括低质量的RCTⅡc“结局”性研究防治性研究的证据分级Ⅲ级Ⅲa同质性病例-对照研究的系统评价Ⅲb单个病例-对照研究Ⅳ级病例系列报告、低质量队列研究及病例对照研究Ⅴ级专家意见（缺乏严格评价或仅依据生理学/基础研究/“首要原则”）第二节原始治疗性证据的真实性评价循证医学在临床治疗实践中，针对病人需要解决的治疗问题，检索所获证据往往是：单个的原始研究文

7、献相关的、由多个原始研究文献所综合的系统评价临床治疗性指南中有关的证据（质量水平取决于原始证据的真实程度）对单个原始证据的真实性评价是根本原始治疗性证据的真实性评价针对临床治疗的某一特殊问题，按照文献检索的策略与方法，对于被检索到的文献，首先应关注随机对照的试验证据，其设计方案公认为治疗性试验的“金方案”影响所获证据的偏倚因素少，称之为“最佳证据”因为设计水平、执行环境条件、技术性措施的差异，即使报道的都是RCT的结果，却可能存在显著的质量差异，应进行具体的质量分析与评价是否来自真正随机对照试验的证据1.在评价

8、的RCT证据中，一定要注重其研究的样本是否来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法是否采用“隐匿”措施2.被纳入的研究对象的诊断是否可靠，有无具体的纳入及排除标准，明确这些研究对象所患疾病的代表性如何RCT质量评价的关键因素（真实性评价）3.注意试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致，有无可比性表1十二指肠溃疡及慢性胃炎随机对照试验病种奥美拉唑组克拉霉素组阿莫西林组十二指肠溃疡