循证精品医学ppt课件

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循证医学Evidence-BasedMedicine第十八章 第一节从科学研究到循证医学第二节循证医学的概念及范畴第三节证据及其在决策中的作用第四节循证医疗卫生决策三要素第五节循证决策的困难与对策目录 一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？第一节从科学研究到循证医学 哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。第一节从科学研究到循证医学 医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌第一节从科学研究到循证医学 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？第一节从科学研究到循证医学 Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一节从科学研究到循证医学 图18－1影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用第一节从科学研究到循证医学 随机对照试验评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量第一节从科学研究到循证医学 布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者第一节从科学研究到循证医学 现代流行病学--应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归第一节从科学研究到循证医学 随机对照临床试验的发展和应用RandomizedControlledClinicalTrials1948年世界上第一个RCT诞生1950年代方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验第一节从科学研究到循证医学 阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节从科学研究到循证医学 1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)第一节从科学研究到循证医学 无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页第一节从科学研究到循证医学 延误有效干预措施使用的典型实例A表18－1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1﹪无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐第一节从科学研究到循证医学 这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第一节从科学研究到循证医学 “Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard第一节从科学研究到循证医学 1992年循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起……”(Source:JAMA1992;268:420-5)第二节循证医学的概念及范畴 大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任第二节循证医学的概念及范畴 对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？第二节循证医学的概念及范畴 循证临床实践循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志1996第二节循证医学的概念及范畴 循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策第二节循证医学的概念及范畴 贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼第二节循证医学的概念及范畴 1998.7.4英国财经时报(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二节循证医学的概念及范畴 第三节证据及其在决策中的作用 图18－2生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象第三节证据及其在决策中的作用 基础研究与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第三节证据及其在决策中的作用 医学应用性研究的特征探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验第三节证据及其在决策中的作用 证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第三节证据及其在决策中的作用 循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源第三节证据及其在决策中的作用 图18－3循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费用提高效率提高质量做的更好把事情做好做应该做的事情做好应该做的事情1970198019902000－1992循证医学出现第三节证据及其在决策中的作用 证据不等于决策！第四节循证医疗卫生决策三要素 ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18－4医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向第四节循证医疗卫生决策三要素 循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？第四节循证医疗卫生决策三要素 一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题]答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？第四节循证医疗卫生决策三要素 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策第四节循证医疗卫生决策三要素 表18－22005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算第四节循证医疗卫生决策三要素总人数居民估计的危险（%）实际危险（%）1808654 表18－32005年中国城市和农村居民愿意接受抗高血压药物治疗的比例提供治疗效果信息的方式总人数无提供(%)相对效果(%)绝对效果(%)1808956017第四节循证医疗卫生决策三要素 第五节循证决策的困难与对策 实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库对证据的了解对证据的接受证据的适用性用证据的能力进行循证实践病人接受治疗病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应图18－5证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库 目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？《重振学院医学运动启动》英国医学杂志2003;328:597第五节循证决策的困难与对策 《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》http://www.who.int/rpc/meetings/pub1/en/科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上WHO，2004年11月第五节循证决策的困难与对策 实施循证实践的步骤1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据3.评估研究方法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决策*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.第五节循证决策的困难与对策 表18－4不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例检索方案检出百分数(﹪)95%CI有检索经验的临床医生1815～21最佳检索方案5248～56手检医学杂志9493～95第五节循证决策的困难与对策 尼古丁替代疗法戒烟的效果MEDLINE检索相关研究Jarvis,英国医学杂志,1982;285:537-540临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT尼古丁组58人，安慰机组58人1年的随访，客观测量结果1人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）第五节循证决策的困难与对策 表18－528个尼古丁GUM随机对照试验的结果(唐金陵等.英国医学杂志1994;308:21-6)第一作者率差(%)Archeeon20B.T.S.1Cambell2Clavel9Fagerstrome(1)19Fagerstrome(2)16Fee4Gillbert2Hall21Harackiewicz-1Hjalmarson11Hughes(1)22Hughes(2)3Jamrozik2第一作者率差(%)Jarvik11Jarvis26Jensen0Killen(1)20Killen(2)4Malcolm15Ocken5Page-3Pirie13Russell5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan2Tonensen16第五节循证决策的困难与对策 META-分析或系统综述META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法回答三个问题：定性结论定量结论在什么病人或条件下疗效更大第五节循证决策的困难与对策 图18-6治疗效果证据质量的分级系统综述随机试验对照研究病例系列个人经验基础研究最高最低第五节循证决策的困难与对策 世界考科蓝协作组织WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。考科蓝:考证科学证据的蓝图第五节循证决策的困难与对策 著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划第五节循证决策的困难与对策 伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人第五节循证决策的困难与对策 证据的产生、总结、加工、整合和利用进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南第五节循证决策的困难与对策 图18－7各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考第五节循证决策的困难与对策 常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse第五节循证决策的困难与对策 个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南:诊断、治疗和随访标准图18－8医学决策证据系统:MAPOFMEDICINE第五节循证决策的困难与对策 政府部门和宏观决策者的作用耗资180亿英镑的英国卫生信息工程英国国家卫生与临床卓越研究院在制定宏观政策时起模范带头作用依据证据制定服务标准和监督监察建立和完善循证医学的文化和体系第五节循证决策的困难与对策 什么是循证医学？医学研究与循证医学临床流行病学与循证医学临床试验与循证医学系统综述与循证医学考科蓝协作与循证医学知识管理和循证医学证据评估与循证医学第五节循证决策的困难与对策 对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”第五节循证决策的困难与对策 第五节循证决策的困难与对策 使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。