循证医学精品医学ppt课件

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循证医学 概念循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。 循证医学最佳外部证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与ArchieCochrane(1909-1988) 循证医学的核心EBM三要素临床经验外部证据病人权益 经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心 循证医学实践临床医生的临床经验循证医学实践外部最好证据医疗干预 循证医学实践的基础高素质的临床医生最佳的研究证据临床流行病学的基本方法和知识患者的参与 美国内科杂志发表的ACPJC附刊循证医学杂志Cochrane图书馆临床证据最佳研究证据的来源 循证医学实践的类别循证医学最佳证据的提供者（doer）最佳证据的应用者（user） 循证医学实践的步骤确定临床问题 临床问题举例 循证医学实践的步骤2.检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。 EBM资源PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMedCochraneLibrary：每年四期，http://www.thecochranelibrary.com中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制 循证医学实践的步骤3.严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价 学习系统评价的历程1、提出问题，确定系统评价的题目2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和Handbook制作系统评价的protocol4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改5、修改到编辑部满意后，发表在CL上6、完成SR全文并送协作网审批7、再修改直到发表在CL上8、跟踪本课题的进展，随时更新。循证医学实践的步骤 循证医学实践的步骤4.应用最佳证据将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。 循证医学实践的步骤5.不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。 循证医学实践的目的加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。弄清疾病的病因和发病的危险。提高疾病早期的正确诊断率。帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物的不良反应。改善患者预后。促进卫生管理决策。 EBM实践对临床医学的影响促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗水平，促进临床医学发展。促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平。发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究。提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 22临床证据的资源与检索证据的种类与分级证据的来源证据的检索 证据分类 证据的主要类型系统评价(SystematicReview)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。[例]非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 2021/6/29复旦大学图书馆文检教研室25课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论 系统评价和叙述性综述的区别系统评价叙述性综述研究问题：常集中于某一问题涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道不全面检索方法：有明确检索策略常未说明文献选择：有明确选择标准有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵循研究依据有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新不更新 综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。系统评价、meta分析与综述的关系 随机对照实验(RandomizedControlledTrial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。[例]高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：（1）舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。（2）小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。证据的主要类型 卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。[例]加拿大魁北克省造影剂高渗——低渗——高渗证据的主要类型 临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型 临床实践指南 证据分级 证据分级 证据分级 36临床证据的资源与检索证据的种类与分级证据的来源证据的检索 证据来源—原始研究证据PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国期刊全文数据库（ISTIC）中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthService,NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。 证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)循证医学评价（EvidenceBaseMedicineReviews,EBMR）最佳证据（BestEvidence）指南数据库：美国国立指南数据库（NationalGuidelineClearinghouse,NGC），英国指南数据库（Guidelines）正在进行中的研究注册目录：英国国家研究注册目录；正在进行中的卫生服务研究项目 证据来源—指南国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。 证据来源—期刊循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。 循证医学的网络资源循证医学在线：http://www.jebm.cn/Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htmNIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/中国循证医学中心：http://www.chinacochrane.org/Cochrane协作网：http://www.cochrane.org/index0.htmCochrane用户网：http://www.informedhealthonline.org/item.aspxEBMonline：http://ebm.bmjjournals.com/ 循证医学的网络资源Cochrane图书馆(http://www.cochranelibrary.com/cochrane)Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIPDatabase网站http://www.tripdatabase.comDoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) 临床证据的资源与检索证据的种类与分级证据的来源证据的检索 循证医学证据的检索证据的检索EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估 发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可！循证医学检索循证医学实践 检索证据检索方法：计算机检索人工检索数据库选择顺序：MEDLINECochrane循证医学评价指南数据库文献检索选择：系统评价>临床研究 1、EBM数据库CochraneLibrary是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。http://www.thecochranelibrary.com共有六个数据库 EBM数据库 CochraneLibrary的子库(1)CochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)Cochrane系统评价全文库该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统统一工作手册(TheReviewer’sHandbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。 CochraneLibrary的子库(2)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(OtherReviews)有效评价文摘数据库该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。 CochraneLibrary的子库(3)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Clinicaltrials)Cochrane临床试验中心登记库资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。 CochraneLibrary的子库(4)CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)Cochrane评价方法学数据库是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。 CochraneLibrary的子库(5)HealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)卫生技术评估数据库包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。由NHSCRD提供的，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。 CochraneLibrary的子库(6)NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)NHS经济评估数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库由NHSCRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。 CochraneLibrary的主页最新一期的目录检索方式浏览方式 CochraneLibrary的浏览按主题浏览按字顺浏览按评价组浏览 CochraneLibrary的检索检索高级检索 检索规则1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：(colchicineANDliver)AND(fibrosisORcirrhosis)，2.默认空格为AND运算，强迫空格加“”如：“clodronatetherapy”，OR可用“，”替代3.*号可用作截词、？号可用作替代检索如：meniere*orménière*，m?ni?re*都可查到Meniere'sorMénière's4.大小写不敏感 CochraneLibrary高级检索界面2.选择欲检字段1.输入检索词4.点此进行检索3.选择欲检索数据库例1：急性心肌梗死的溶栓治疗acutemyocardialinfarctionANDThromboly*therapy检索规则提示 检索结果点击Record获取摘要研究方案 文摘格式免费摘要，授权用户可查看全文。 CochraneLibraryMeSH检索选择副主题词执行检索例2：人类病毒性肝炎的药物治疗 检索结果获取摘要 2021/6/29复旦大学图书馆文检教研室64 2.综合性数据库Ovid数据库检索关键词作者题目期刊字段限制检索 Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库 选择数据库循证医学数据库列表选择AllEBMReviews，即同时检索多个子库 1.输入检索式3.点击search2.限定检索关键词检索例3：缺铁性贫血的治疗 检索结果获取全文 全文 2.综合性数据库PubMed数据库限定文献类型：ClinicalQueries模块：检索范围限制在SystematicReviews特征栏limits中PublicationType选项：Meta-Analysis，RandomizedControlledTrial 例：irondeficiencyanemiaANDsystematic[sb]方法一：字段限定 检索结果字段限定 方法二：ClinicalQueries 方法三：Limits中的文献类型 (3)中国生物医学文献数据库(CBM)在CBM中检索有关“系统评价”的检索策略可写成：#1系统评价or系统综述or系统性评价or系统性综述or系统评述or系统性评述#2英文题目：systematicandreview#3循证医学or证据医学or实证医学#4meta分析or荟萃分析or汇总分析or集成分析#5#1or#2or#3or#42.综合性数据库 Bandolier月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。提供两种检索方式：　●SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。　●Search：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。3.EBM期刊 主题索引主题索引输词检索 输词检索检索有关高血压治疗的文献 检出文献的相关度 全文 (2)ACPJournalClub双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办http://www.acpjc.org3.EBM期刊 过刊 (3)Evidence-basedMedicine双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。http://ebm.bmjjournals.com3.EBM期刊 检索方法 (4)《中国循证医学杂志》月刊由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的医学类专业性学术期刊。http://www.cjebm.org.cn3.EBM期刊 CJEBM (1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation和AmericanAssociationofHealthPlans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。4.临床实践指南 Search（检索）　　可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）　　分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。 比较功能Compareguidelines（比较）AddtomyCollection：将选中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：对选中的指南进行比较。ViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。 选择要比较的指南,并加入集合中。 选择要比较的指南,进行比较。 指南比较结果指南标题发表日期指南资料出处指南开发者经费来源参与开发的相关人员和团体 (2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelines加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径：KeywordSearch：输入关键词或短语进行检索，也可选择BasicSearch或AdvancedSearch方式检索：BrowseBydevelopers：从创建guideline的机构名着手进行检索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。Inthenews：新闻。ResourcesFordevelopers：机构的信息。OtherCPGdatabases：其他国家则临床实践指南数据库。FAQs：常见问题解答。4.临床实践指南 2021/6/29复旦大学图书馆文检教研室104 (1)INAHTA国际卫生技术评估网成立于1993年，秘书处在瑞典。http://www.inahta.org(2)ISTAHC国际卫生技术评估会成立于1985年，秘书处设在加拿大。http://www.istahc.org5.卫生技术评估 SUMSearch网站 TIRP TRIP检索结果 DoctorsDesk 最佳证据具备的特性真实性（validity）重要性（importance）实用性（applicability）个体化原则与方法 第一节最佳证据的特点一、真实性（validity)设计类型研究对象（诊断、入选、排除、停止等4大标准；对照；基线可比；）干预措施科学、伦理指标特异、灵敏、测量可行且客观偏倚分析及处理方法依从性资料收集、整理、统计合适结果与结论真实、可靠 二、重要性诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果预后性研究：有利有害因素分别是什么？各有多大贡献？定性、定量指标证据 三、实用性病人实际病况医疗条件医务人员技能患者接受程度经济状况 第二节生物学依据哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？ 第三节病理生理学依据RCT的病例如果代表性差、重症病例不能纳入，此时最佳证据不能采用多种因素的相关性，结合病人的病理生理特点，评价事件发生概率，采取针对性干预措施 第四节社会心理及经济特点不同国家不同经济条件下产生的证据患者的意愿医生的责任心 应用研究证据要权衡利弊显著的临床意义或价值量化的指标病因或危险因素方面：相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、病因学分数（EF）、比值比（OR）等诊断方面：灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等治疗方面：治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、NNT 比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/601/701/801/901/1001/101.00.50.30.30.20.20.10.10.10.11/202.01.00.660.50.40.340.30.30.20.21/303.01.51.00.750.60.50.40.40.30.31/404.02.01.31.00.80.70.60.50.40.41/505.02.51.71.31.00.90.70.70.60.51/606.03.02.01.51.21.00.80.80.80.61/707.03.52.31.81.41.21.00.90.80.71/808.04.02.62.01.61.41.11.00.90.81/909.04.53.02.31.81.51.31.21.00.91/10010.05.03.32.52.01.71.41.31.11.0干预效果的利弊比值表（LHH） 个体化干预的效果预测男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现糖尿病（2型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.0～6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。患者又有18年的吸烟史，现10支/日。戒烟困难。查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。根据现况,发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？ 心脑血管病的危险因素高血压吸烟肥胖（BMI≥30）缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR<60ml/min年龄（男>55岁，女>65岁）早发心血管疾病家族史（男<55岁，女<65岁） 42112111 女 循证医学实践的后效评价 一、概述1.循证医学实践的后效评价（reevaluation）对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。2.评价的意义“证据”具有时效性循证临床实践重在解决临床实际问题促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平 方式自我评价（self－evaluation）同行评价（colleague－evaluation）方法评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结果。通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤二、循证实践后效评价 二、循证实践后效评价提出问题寻找证据评价证据应用证据后效评价循证医学实践的结果再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价检索策略的准确性和全面性再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中的应用若不尽满意，应再评价 循证医学实践中的伦理原则 循证医学实践中的伦理问题与证据应用有关的伦理问题“最佳”证据：共性→个性“最新”证据证据所带来的社会伦理冲突与患者意愿有关的伦理问题与经验治疗有关的伦理问题 循证医学临床实践的伦理原则1.尊重原则（principleofrespect）人格的尊重、尊重人的权利2.自主原则（principleofautonomy）患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定的权利。具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。 循证医学临床实践的伦理原则3.不伤害原则（principleofnon-maleficence）有利原则、行善原则是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。 循证医学临床实践的伦理原则4.公正原则（principleofjustice）将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要 循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（principleofinformedconsent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值：有利于行使患者自主权有利于增进医患关系有利于减少医疗纠纷 循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（principleofinformedconsent）医方告知内容：入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。 循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（principleofinformedconsent）知情同意的障碍：实际的障碍患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情绪状态医生方面：所提供信息的真实性和准确性观念的障碍文化的障碍 实例介绍 检索实例一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？ 检索实例该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。 检索实例选词急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解疗法（Thrombolytictherapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primarycoronaryintervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty） 检索实例数据库的选择NationalGuidelineClearinghousePubMed NGC1.将检索词输入相应位置，点击Search进行检索。 NGC检索结果3.点击指南标题即可看到全文。 PubMed1.在检索框中输入AcutemyocardialinfarctionANDThromboly*therapyAND(PrimarycoronaryinterventionORPercutaneouscoronarytransluminalangioplasty)进行检索。 用检索历史复合检索3.点击History，查看检索史，以便进行逻辑组配检索。4.将检索序号进行逻辑组配后，点击Go。 5.检索结果获得后，对其进行严格评价，以解决其临床问题，指导临床实践。 证据检索实例临床病案：一55岁男性患者，有2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其血糖和血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管意外和外周血管病史。最近复诊，血脂检查结果：总胆固醇5.2mmol/L,LDL-胆固醇3.0mmol/L.HDL-胆固醇1.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。你似曾记得，某次讲座中讲授者说：对2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管病的发生。考虑到降脂治疗的长期性及他汀类降脂药可能的不良反应。因此，你认为，在向患者推荐此治疗前，需要明确有无研究证据支持这种说法。 证据检索实例1、提出临床问题P：血脂正常，无心脑血管病史的2型糖尿病患者I：他汀类降脂药C：不用他汀类降脂药或安慰剂O：预防心脑血管疾病的发生2、选择证据资源，制定检索策略1）资源的选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。2）检索策略：检索词：type2diabetesstatincardiovasculardisease 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例Type2diabetesandstatinandcardiovasculardisease 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例www.pubmed.com 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 证据检索实例 循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。 循证医学实践举例提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？ 循证医学实践举例寻找证据：检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”. 循证医学实践举例结果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg) (2)预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR：1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR：2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.循证医学实践举例 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）：首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）：排除1项异质性研究后，减少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。循证医学实践举例 防止初次出血的发生（结论）1.β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。 循证医学实践举例严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。 循证医学实践举例应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。 男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。循证医学实践举例 循证医学实践举例主管医生面临的问题：目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害? 提出临床问题理想的临床治疗性问题可以包括4个要素：何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全；干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂；对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照；与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。 ACEI类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗?如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?…… 寻找证据确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。 检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索 由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。 评价证据的真实性、可靠性及适用性A级为随机对照试验或系统评价；B级为半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验；D级为描述性研究及专家评论。 循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统评价lb单项RCT（95%CI较窄）1c满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究的系统评价2b单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率<80%)2c结局研究结局研究3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差的病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价的专家意见 将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。 已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。 有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsufficiencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。 临床决策结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑病人的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)?研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何?结合考虑这些信息后再制定出临床决策。 循证医学 Thanksforyourattention